Як знайти правильне покриття
Ще в 2017 році я втратив роботу під час звільнення в компанії. Я досі пам’ятаю, як пробирався через купу документів про своє медичне страхування, тепер не прив’язаний до свого робочого місця. До того моменту я завжди був у плані своїх батьків — безіронічно дякую, Обама, — але оскільки того року мені виповнилося 26, я був сам по собі, і моя наївність виявилася.
HMO? РРО? HDHP з HSA? Одна лише кількість абревіатур закрутила голову, а деталі кожного плану були однаково заплутаними.
З тих пір я знову перейшов у гру зі страхуванням здоров’я (тому що це те, що є в США, чи не так? Гра?). Я зрозумів, що це все означає, які мої потреби та як знайти найкращий догляд для моєї ситуації.
Тепер я тут, щоб розкрити цей процес і для вас, тому що всі ми заслуговуємо на розуміння та доступ до якісної медичної допомоги.
Умови медичного страхування, які потрібно знати
Ми не можемо потрапити в медичне страхування США, якщо не знаємо, що ми покриваємо! Давайте спочатку розглянемо найважливіші умови медичного страхування. Для менш поширених термінів відвідайте
І нагадування: наведені нижче витрати є прикладами та залежать від вашого конкретного плану.
Франшиза: Сума, яку ви платите, виплачує ваша страховка. Наприклад, якщо ваша франшиза становить 1000 доларів США на рік, ви сплачуєте ці збори з власної кишені, перш ніж страхові внески внесуть. Ці франшизи можуть варіюватися від 0 до 5000 доларів США+ залежно від вашого плану. Доплати (визначені нижче) не перераховуються на вашу франшизу.
Співстрахування: Співстрахування — це те, що ви заборгували, ви заплатили франшизу. Скажімо, ви вже виплатили свою франшизу в 1000 доларів США за рік, а потім отримайте лікування в розмірі 500 доларів. Якщо ваше співстрахування становить 20%, ви заборгували б 100 доларів. Як тільки ви досягнете максимальної суми за рік (визначено нижче), ваше співстрахування припиняється.
Доплата: Доплати – це фіксовані суми за послуги в рамках вашого плану медичного страхування. Це те, що ви зазвичай платите відразу, коли приїжджаєте до медичного закладу. Наприклад, лабораторний аналіз або візит до спеціаліста може коштувати 50 доларів, тоді як візит до лікаря невідкладної допомоги може коштувати 75 доларів.
-
Гнучкий рахунок витрат (FSA): Як доповнення до страхування, гнучкі рахунки витрат — це плани роботодавця, які покривають медичні витрати з власної кишені без оподаткування. (Це альтернатива страховці, а скоріше спосіб компенсувати додаткові медичні витрати.)
Кожна заробітна плата неоподатковувана сума буде надходити до вашого FSA, доки ви не досягнете встановленого ліміту. Потім ви можете використовувати ці гроші протягом року на доплату, франшизу, рецепти, медичні пристрої та навіть безрецептурні потреби, як-от Tylenol або тампони. Цей фонд зазвичай «використовуйте або втратите», оскільки вам потрібно буде використати його до кінця року. Деякі роботодавці дозволяють перенести 500 доларів США на наступний рік або надають додатковий час для використання залишок грошей.
Ощадний рахунок здоров’я (HSA): Подібно до FSA, ощадні рахунки охорони здоров’я використовують кошти до оподаткування для оплати медичних витрат, але вони доступні лише через Плани охорони здоров’я з високою франшизою (HDHP). Зверніться до свого роботодавця або в Marketplace, щоб дізнатися, чи відповідає ваш план HSA. Оскільки HDHP пропонують нижчі щомісячні премії, але вищі франшизи, ощадний рахунок здоров’я може допомогти покрити ці більші витрати. Кошти в HSA повертаються з року в рік, і знову ж таки, це є додатковим до вашого страхування.
Постачальник мережі (вхід/вихід): Є два типи постачальників, які ви матимете в плані страхування: в мережі та поза мережею. Внутрімережні провайдери співпрацюють з вашою страховою компанією, щоб запропонувати конкурентоспроможні пільгові тарифи на свої послуги, тоді як постачальники поза мережею, як правило, не покриваються. Один із прикладів: постачальник послуг у мережі може запропонувати рентгенівські знімки з доплатою 20 доларів США. Постачальник поза мережею може стягнути з вас доплату в розмірі 30 доларів США та повну вартість рентгенівського знімка, яку вам доведеться заплатити зі своєї кишені.
Максимум власних коштів (OOPM): Максимальна сума з власної кишені — це найбільша сума, яку вам коли-небудь доведеться платити за охоплені послуги протягом календарного року, хоча вона не включає щомісячні премії або обслуговування поза мережею. Якщо ваш OOPM становить 5000 доларів США, і ви витратили це на франшизи, доплати та співстрахування, тоді план медичного страхування покриває 100% витрат. Це число, як і ваша франшиза, буде пропорційно скориговано на основі індивідуальних або сімейних планів; наприклад, ваш індивідуальний OOPM може становити 5 000 доларів США, тоді як загальний OOPM вашої родини може становити 10 000 доларів США.
Преміум: Премії – це щомісячні платежі до вашого плану медичного страхування, на відміну від періодичної підписки на Netflix або оплати по телефону. Якщо ваш роботодавець пропонує медичне страхування, ця премія знімається безпосередньо з вашої зарплати. Якщо ви купуєте медичну страховку через ринок, ви сплачуєте премію вручну або налаштовуєте автоматичну оплату. Пам’ятайте, що іноді преміальні програми краще відповідають вашим потребам (ми розберемося за секунду!).
Загальні плани медичного страхування
Існує чотири основних типи планів медичного страхування: HMO, PPO, EPO та POS. Технічно будь-який із планів може кваліфікуватися як план охорони здоров’я з високою франшизою, який ми розглянули вище, тому майте це на увазі.
HMO: План організації охорони здоров’я (HMO) зазвичай пропонує нижчі премії, франшизи та доплати для ваших медичних потреб. Однак ви можете відвідувати лише лікарів у мережі, і вам знадобиться направлення від вашого лікаря первинної ланки, якщо вам потрібен спеціаліст (наприклад, терапевт, гінеколог або ортопед). Цей план добре підходить, якщо у вас немає постійних медичних проблем і ви хочете знизити щомісячну премію.
POS: Плани Point of Service (POS) подібні до HMO — ви будете платити менше за покриття в мережі, і вам все одно потрібне направлення, щоб звернутися до спеціаліста. Проте плани POS також охоплюють лікарів поза мережею. Хоча премії можуть бути трохи вищими, це найкраще підходить для вирішення поточних проблем, якщо ви знаєте, що ваші улюблені лікарі не працюють у мережі.
РРО: Організація пріоритетного постачальника (PPO) має вищі премії, ніж HMO, але ви можете бачити спеціалістів і поза мережею лікарі скерування — пропускаючи крок до вашого первинного лікаря — і доплати та співстрахування для лікарів мережі низький. Цей план надає найбільшу свободу та охоплення (наприклад, пошук, скажімо, нового терапевта), але також має більший щомісячний платіж.
EPO: Організація ексклюзивного постачальника (EPO) рідше пропонує роботодавцям, але вона найбільш схожа на HMO. З EPO ви будете охоплені лише обслуговуванням у мережі, але ця мережа, як правило, більша, ніж HMO. Ви заплатите трохи більше премій за цю зручність.
Кожен із цих планів також має чотири категорії «метал». структурувати свої щомісячні преміальні опції: бронза, срібло, золото та платина. Вони не впливають на якість вашого догляду, але скільки ви заплатите до свого плану. Бронзові плани мають найнижчі щомісячні премії, але найвищі витрати на догляд, тоді як платинові плани мають найвищі щомісячні премії, але найнижчі витрати та франшизи.
Healthcare.gov ділиться, що плани Bronze є хорошим вибором, «якщо ви хочете недорогий спосіб захистити себе від найгірших медичних сценаріїв», а платинові плани для вас, якщо ви (або ваша сім’я) “зазвичай дуже дбайливо ставитеся і готові платити високу щомісячну премію, знаючи, що майже всі інші витрати будуть покритий».
Визначення найкращого для вас плану
Тепер, коли ми розглянули найпоширеніші умови та плани, сподіваємось, у вас буде більше можливостей знайти потрібне покриття! Ось крок за кроком щодо вибору, завершення та використання вашого плану медичного страхування. (Пам'ятайте, деякі штати зобов’язати зареєструватися на медичне страхування, або ви будете оштрафовані податки.)
1) З’ясуйте, звідки ваше висвітлення та ваш графік.
Існує два основні способи зареєструватися на медичне страхування через роботодавця або безпосередньо через Marketplace.
Обидва варіанти проходять через період відкритої реєстрації в один і той же час кожної осені, коли ви можете зареєструватися на новий план медичного страхування на наступний календарний рік. Для покриття 2022 року, наприклад, відкрита реєстрація триває з 1 листопада 2021 року по 15 січня 2022 року.
Але оскільки життя буває, уряд також пропонує Особливий період реєстрації. Спеціальна реєстрація дозволяє вам зареєструватися в будь-який час року, якщо ви пережили серйозні зміни в житті, наприклад, вийшли заміж, переїхали, народили дитину або, у моєму випадку, втратили роботу (що також пов’язано з COBRA підтримки, щоб я міг продовжувати свій той же рівень покриття, поки не знайшов новий план на основі роботодавця). Вам потрібно буде подати заявку, щоб претендувати на спеціальну реєстрацію.
А якщо ви розпочали нову роботу (вітаємо!), план на основі компанії дасть вам кінцевий термін для реєстрації на медичне страхування, і вони зазвичай сплачують частину вашої премії щомісяця. Наприклад, якщо ви починаєте нову роботу 6 липня, у вас може бути термін до 1 серпня, щоб завершити оформлення страховки покриття до кінця року, і ваш роботодавець може покрити певний відсоток витрат — або, якщо вам пощастить, 100%! Потім, якщо ви продовжите працювати у того самого роботодавця наступного року, ви пройдете звичайний графік відкритої реєстрації.
2) Зрозумійте свої потреби.
Наші тіла — дивовижні речі, і, звісно, немає двох однакових, тому найважливіше зрозуміти свої власні потреби (і ваші сім’ї), перш ніж розглядати плани.
Подумайте, чи маєте ви або член вашої сім’ї вже існуючий стан або триваючу інвалідність, і як виглядає ця медична допомога. Завдяки Закону про доступне лікування, плани медичного страхування більше не може заперечувати покриття будь-кому з уже існуючим станом, хоча ви захочете перевірити покриття свого нового страхового постачальника, перш ніж змінити плани.
Особисто у мене керовані умови як PMDD і занепокоєння, але мені не потрібні постійні зустрічі. З іншого боку, я любив свого колишнього терапевта, який спочатку був у мережі, а потім переїхав за межі мережі. Якби я хотів продовжувати зустрічатися з нею, мені був би потрібен план, який включав би її покриття або ризик оплачувати кожен сеанс повністю з власної кишені.
Ось кілька запитань, які варто задати собі чи будь-кому іншому, кому може знадобитися покриття:
На скільки членів сім'ї вам потрібне страхування?
Чи є у вас бажаний лікар, якого ви б хотіли продовжувати відвідувати і мати у мережі?
Ти маєш постійні ліки або рецепти вам потрібно прикритися? Або генеричні бренди будуть працювати нормально?
Чи передбачаєте ви якісь серйозні зміни в житті (наприклад, вагітність) цього року?
Чи є у вас конкретні потреби в оплаті поза межами відвідувань лікаря або лабораторних робіт, наприклад, терапія фізичного чи психічного здоров’я, лікування безпліддя чи інфузії?
Вам потрібен догляд за зором та зубами? (Зазвичай це окремо від вашого медичного страхування, але страхування зубів і зору може бути включено в пакет.)
Вам потрібен план, який відповідає вимогам FSA або HSA для поточних медичних витрат?
Які ваші ідеальні щомісячні премії, доплати та франшизи?
Ці відповіді виглядатимуть по-різному для всіх, і не кожен доступний вам план поставить прапорці. Однак краще знати, щоб ви могли вдумливо вивчити свої варіанти, не занурюючи в себе діаграми або назви, як-от «Personal Plan EPO Bronze Basic 500» (але тепер ви здебільшого знаєте, як називається цей план засоби!).
3. Проаналізуйте доступні варіанти плану.
До цього моменту ви можете знати, що вашій родині потрібен план із вищою премією, нижчою франшизою, свободою відвідування спеціалістів та конкретних лікарів у мережі. Зараз саме час перевірити, чи зможете ви знайти це серед ваших можливостей!
Є кілька способів побачити свої плани:
Ваш роботодавець може надіслати вам лист подобається це порівняння різних варіантів або преміум
Якщо ви купуєте безпосередньо, увійдіть на Marketplace, щоб порівняти плани та попередній перегляд цін
З’єднайтеся з а Агент, зареєстрований на ринку щоб переглянути ваші варіанти
Уважно перегляньте кожен план рядок за рядком, щоб побачити, яке покриття найбільше відповідає вашому аудиту здоров’я вище. Звужуючи список, використовуйте рядки «франшиза», «доплата», «максимум з власної кишені» та «преміум», щоб зрозуміти, яка категорія «метал» підійде.
Ви навіть можете побудувати електронну таблицю спроектувати сукупні витрати кожного плану, беручи до уваги середню кількість відвідувань або послуги, які вам потрібні протягом року (наприклад, два профілактичних візити, три відвідування спеціаліста, один постійний рецепт).
4. Завершіть реєстрацію.
Сподіваємося, ви знайшли план, який відповідає всім вимогам — ура!
Двічі та потрійно перевірте, чи ваш бажаний план має покриття, яке вам знадобиться для щоденних постачальників послуг та необхідного догляду, а також чи витрати відповідають вашому бюджету.
Якщо ваш роботодавець покриває медичне страхування, вам потрібно буде подати необхідні документи до їх внутрішнього терміну. Якщо ви подаєте заявку онлайн, вам потрібно буде підтвердити свою реєстрацію через HealthCare.gov і сплатіть свою першу премію до кінцевого терміну відкритої реєстрації.
Хороша новина полягає в тому, що у вас є певна гнучкість навіть після того, як ви завершили реєстрацію. По-перше, зазвичай можна змінити свій план до 15 січня, якщо ви вирішите відкоригувати або змінити своє покриття. Наприклад, навіть якщо ви вирішили своє покриття в перший день відкритої реєстрації, але потім боролися Проблеми зі здоров’ям, які тривають одразу після цього, у вас є до 15 січня, щоб оновити свій план відповідно.
Крім того, більшість страхових компаній дозволяють «пільговий період», якщо ви пропустите щомісячний платіж. Вам потрібно буде зв’язатися з ними безпосередньо, але ви все одно матимете покриття протягом цього місяця, якщо ви сплачуєте свою премію протягом пільгового періоду.
Останнє зауваження: ніколи не скасовуйте своє старе покриття до того, як запрацює новий план! Ви не хочете, щоб у разі надзвичайних ситуацій залишалися без покриття, інакше ви будете відповідати за 100% усіх витрат на охорону здоров’я.
5. Знайдіть допомогу, коли вона вам потрібна.
Після реєстрації ви отримаєте цифрові та фізичні копії своєї страхової картки. Завжди зберігайте при собі копію, будь то на телефоні чи в гаманці, і переконайтеся, що всі у вашому плані роблять те саме. Можливо, ви навіть захочете подарувати копію довіреній коханій людині в надзвичайній ситуації.
Коли ви отримаєте допомогу, ви надасте цю картку своєму лікарю. Потім вони надішлють інформацію про ваш візит до страхової компанії за допомогою стандартизовані коди CPT для будь-яких служб, які вони адміністрували, і будь-якого додаткового контексту. Після цього страхова компанія розгляне ваш візит і надасть покриття, зазначене у вашому плані. Якщо ви не впевнені щодо майбутнього прийому або лікування, ви завжди можете зателефонувати своєму постачальнику, щоб переглянути ваш страховий план та покриття — це дасть вам спокій у день прийому.
Зазвичай для отримання рахунка-фактури від медичного працівника на ваші несплачені гонорари (франшиза, неоплачені процедури тощо) потрібно приблизно місяць-два. Ці збори зазвичай сплачуються онлайн за допомогою картки або поштою за допомогою чека; багато постачальників також пропонують плани встановлення платежів для більш дорогих залишків.
Інколи ваша страхова компанія відмовляє в покритті — це траплялося зі мною не один раз. Постарайтеся поки не напружуватися! Якщо ви знаєте, що ваше медичне обслуговування було необхідним з медичної точки зору, ви можете оскаржити претензію та поборотися за покриття. Ви також можете переглянути коди CPT або зателефонуйте своєму лікарю, щоб переконатися, що вони використовували відповідні. Одного разу мій код був неправильно введений, і для скасування моєї відхиленої претензії мені знадобилося лише перемикання кодових номерів.
І, якщо у вас немає медичної страховки і потрібна невідкладна допомога, ви можете ще відвідайте клініку або центр невідкладної допомоги для отримання медичної допомоги — вони за законом не можуть відмовити вам. Поясніть свою ситуацію та попросіть підтримки щодо планів погашення чи звернення до невідкладної допомоги Medicaid. Якщо у вас є менш нагальні потреби, ви також можете знайти недороге (а іноді безкоштовне) медичне обслуговування у вашій спільноті, як-от вакцина проти COVID, допологовий догляд або програми зловживання психоактивними речовинами.
Процес вибору медичного страхування в Сполучених Штатах є втомливим, і нам потрібно пройти довгий шлях, перш ніж кожен у цій країні отримає доступне або доступне медичне обслуговування. Але ми в цьому процесі не одні. Багато організацій допомагають зробити якісний догляд доступним для всіх, наприклад Плановане батьківство, RIP медичний борг, та громадські центри, які фінансуються на місцевому рівні.
Ось наша, спільнота та якість для всіх (бачите, що я там зробив?).
