Kaip rasti tinkamą aprėptį
Dar 2017 metais netekau darbo per visą įmonę atleistą atleidimą. Vis dar prisimenu, kaip susitvarkiau daugybę dokumentų apie savo sveikatos draudimą, kuris dabar nepririštas prie mano darbo vietos. Iki tol visada laikiausi savo tėvų plano – be ironiškos ačiū, Obama, – bet kadangi man tais metais sukako 26-eri, buvau vienišas ir išryškėjo mano naivumas.
HMO? PPO? HDHP su HSA? Vien dėl daugybės akronimų man sukosi galva, o kiekvieno plano detalės buvo vienodai paini.
Nuo to laiko aš vėl naršiau sveikatos draudimo žaidimą (nes tai yra JAV, tiesa? Žaidimas?). Išsiaiškinau, ką visa tai reiškia, kokie mano poreikiai ir kaip rasti geriausią priežiūrą savo situacijai.
Dabar aš čia, kad paaiškinčiau procesą ir jums, nes visi nusipelnėme suprasti ir turėti galimybę gauti kokybišką medicininę priežiūrą.
Sveikatos draudimo sąlygos, kurias reikia žinoti
Negalime patekti į JAV sveikatos draudimą, jei nežinome, ką drauname! Pirmiausia apžvelkime svarbiausias sveikatos draudimo sąlygas. Jei norite gauti mažiau paplitusių terminų, apsilankykite
Ir priminimas: toliau nurodytos išlaidos yra pavyzdžiai ir svyruos pagal jūsų konkretų planą.
Išskaitoma: Suma, kurią mokate savo draudimui. Pavyzdžiui, jei jūsų franšizė yra 1 000 USD per metus, tuos mokesčius sumokate iš savo kišenės, prieš įnešdami draudimo įmoką. Šios išskaitos gali svyruoti nuo 0 USD iki 5000 USD+, priklausomai nuo jūsų plano. Išmokos (apibrėžtos toliau) neįtraukiamos į jūsų išskaitą.
Bendrasis draudimas: Bendrasis draudimas yra tai, ką esate skolingi, sumokėjote išskaitą. Tarkime, kad jau sumokėjote 1 000 USD išskaitą per metus, tada gaukite 500 USD gydymą. Jei jūsų bendras draudimas yra 20%, turėtumėte būti skolingas 100 USD. Kai pasieksite savo metų maksimumą (apibrėžta toliau), jūsų bendras draudimas nutrūksta.
Copay: Išmokos yra fiksuotos sumos už paslaugas pagal jūsų sveikatos draudimo planą. Tai yra tai, ką paprastai mokate iškart atvykę pas medicinos paslaugų teikėją. Pavyzdžiui, laboratorinis tyrimas ar specialisto vizitas gali kainuoti 50 USD, o apsilankymas pas skubios pagalbos teikėją gali kainuoti 75 USD.
-
Lanksčių išlaidų sąskaita (FSA): Kaip draudimo priedas, lanksčios išlaidų sąskaitos yra darbdavio sudaryti planai, apimantys medicinines išlaidas be mokesčių. (Tai alternatyva draudimui, bet greičiau būdas padėti kompensuoti papildomas medicinines išlaidas.)
Kiekvienas darbo užmokestis, neapmokestinta suma, pateks į jūsų FSA, kol pasieksite iš anksto nustatytą limitą. Tada visus metus galite panaudoti pinigus įmokoms, išskaitoms, receptams, medicinos prietaisams ir net nereceptiniams poreikiams, pvz., Tylenoliui ar tamponams, padengti. Šis fondas paprastai yra „panaudok arba prarask“, nes jį turėsite panaudoti iki metų pabaigos. Kai kurie darbdaviai leidžia 500 USD perkelti į kitus metus arba suteikia papildomo laiko panaudoti likusius pinigus.
Sveikatos taupymo sąskaita (HSA): Panašiai kaip ir FSA, sveikatos taupymo sąskaitos naudoja neatskaičius mokesčių lėšas medicininėms išlaidoms apmokėti, tačiau jas galima gauti tik per Didelio atskaitymo sveikatos planai (HDHP). Pasiteiraukite savo darbdavio arba Marketplace, kad sužinotumėte, ar jūsų planas yra tinkamas HSA. Kadangi HDHP siūlo mažesnes mėnesines įmokas, bet didesnes išskaitas, sveikatos taupymo sąskaita gali padėti padengti šias didesnes išlaidas. Lėšos HSA perkeliamos kiekvienais metais ir vėlgi, tai papildo jūsų draudimą.
Tinklo teikėjas (įėjimas / išėjimas): Draudimo plane yra dviejų tipų paslaugų teikėjai: tinkle ir už tinklo ribų. Tinklo paslaugų teikėjai bendradarbiauja su jūsų draudimo įmone, kad pasiūlytų konkurencingas, nuolaidas savo paslaugoms, o už tinklo ribų esantys paslaugų teikėjai paprastai neapdrausti. Vienas iš pavyzdžių: tinklo paslaugų teikėjas gali pasiūlyti rentgeno nuotraukas už 20 USD. Ne tinklo paslaugų teikėjas gali imti jums 30 USD mokestį ir visą rentgeno nuotrauką, kurią turėsite sumokėti iš savo kišenės.
Maksimalus iš kišenės (OOPM): Maksimali suma yra didžiausia suma, kurią kada nors turėsite sumokėti už padengtas paslaugas per kalendorinius metus, tačiau tai neapima mėnesinių įmokų ar priežiūros ne tinkle. Jei jūsų OOPM yra 5000 USD ir jūs išleidote tai atskaitymams, mokėjimams ir bendram draudimui, sveikatos draudimo planas padengs 100% išlaidų. Šis skaičius, kaip ir jūsų franšizė, bus proporcingai koreguojamas pagal individualius ar šeimos planus; Pavyzdžiui, jūsų individualus OOPM gali būti 5 000 USD, o jūsų šeimos bendras OOPM gali būti 10 000 USD.
Premija: Įmokos yra mėnesinės jūsų sveikatos draudimo plano įmokos, kitaip nei pasikartojanti „Netflix“ prenumerata ar mokėjimas telefonu. Jei jūsų darbdavys siūlo sveikatos draudimą, ši įmoka išimama tiesiogiai iš jūsų atlyginimo. Jei perkate sveikatos draudimą per turgavietę, mokate priemoką rankiniu būdu arba nustatote automatinį mokėjimą. Atminkite, kad kartais priemokos geriau atitinka jūsų poreikius (tai pasieksime akimirksniu!).
Bendrieji sveikatos draudimo planai
Yra keturi pagrindiniai sveikatos draudimo planų tipai: HMO, PPO, EPO ir POS. Techniškai bet kuris iš planų gali būti laikomas aukšto atskaitymo sveikatos planu, kurį aptarėme aukščiau, todėl turėkite tai omenyje.
HMO: Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) planas paprastai siūlo mažesnes įmokas, atskaitymus ir įmokas jūsų medicininiams poreikiams tenkinti. Tačiau galite kreiptis tik pas gydytojus tinkle, o jei jums reikia specialisto (pvz., terapeuto, ginekologo ar podologo), jums reikės pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimo. Šis planas puikiai tinka, jei neturite jokių nuolatinių medicininių problemų ir norite mažesnės mėnesinės įmokos.
POS: Aptarnavimo taško (POS) planai yra panašūs į HMO – mokėsite mažiau už aprėptį tinkle ir vis tiek reikės siuntimo pas specialistą. Tačiau POS planai apima ir už tinklo nepriklausančius gydytojus. Nors įmokos gali būti šiek tiek didesnės, tai geriausiai tinka nuolatinėms problemoms spręsti, jei žinote, kad jūsų pageidaujami gydytojai nėra tinkle.
PPO: Privilegijuoto teikėjo organizacija (PPO) turi didesnes įmokas nei HMO, bet galite matyti specialistus ir už tinklo ribų gydytojams yra siuntimas (praleidžiant apsilankymo pas pagrindinį gydytoją žingsnį), o tinklo gydytojų įmokos ir bendras draudimas yra žemas. Šis planas suteikia didžiausią laisvę ir aprėptį (pavyzdžiui, susirasti, tarkime, naują terapeutą), bet taip pat apima didesnę mėnesinę įmoką.
EPO: Išskirtinę tiekėjų organizaciją (EPO) darbdaviai siūlo mažiau, tačiau ji labiausiai panaši į HMO. Turėdami EPO, jums bus taikoma tik priežiūra tinkle, tačiau šis tinklas paprastai yra didesnis nei HMO. Už šį patogumą mokėsite šiek tiek daugiau įmokų.
Kiekvienas iš šių planų taip pat turi keturios „metalo“ kategorijos struktūrizuoti savo mėnesines premijas: bronzos, sidabro, aukso ir platinos. Tai neturi įtakos jūsų priežiūros kokybei, bet kiek sumokėsite link savo plano. Bronziniai planai turi mažiausias mėnesines įmokas, bet didžiausias priežiūros išlaidas, o platininių planų mėnesinės įmokos yra didžiausios, bet išlaidos ir atskaitymai yra mažiausi.
Healthcare.gov teigia, kad bronziniai planai yra geras pasirinkimas, „jei norite nebrangaus būdo apsisaugoti nuo blogiausių medicininių scenarijų“, o platininiai planai yra jei jūs (ar jūsų šeima) „paprastai rūpinatės ir esate pasirengę mokėti didelę mėnesinę įmoką, žinodami, kad beveik visos kitos išlaidos bus padengtas“.
Jums tinkamiausio plano nustatymas
Dabar, kai peržiūrėjome dažniausiai pasitaikančius terminus ir planus, tikimės, kad jausitės šiek tiek labiau įgalinti rasti pageidaujamą aprėptį! Štai žingsnis po žingsnio, kaip pasirinkti, užbaigti ir naudoti sveikatos draudimo planą. (Prisiminti, kai kurios valstybės įpareigoti registruotis į sveikatos draudimą, kitaip būsite nubausti mokesčiai.)
1) Išsiaiškinkite, iš kur ateina jūsų aprėptis, ir savo laiko juostą.
Yra du pagrindiniai būdai, kaip užsiregistruoti sveikatos draudimui per darbdavį arba tiesiogiai per prekyvietę.
Abu variantai vyksta per atvirą registravimosi laikotarpį, tą patį kiekvieną rudenį, kai galite užsiregistruoti į naują sveikatos draudimo planą kitiems kalendoriniams metams. Dėl 2022 m, pavyzdžiui, atvira registracija vyksta nuo 2021 m. lapkričio 1 d. iki 2022 m. sausio 15 d.
Tačiau, kadangi gyvenimas vyksta, vyriausybė taip pat siūlo a Specialus registracijos laikotarpis. Speciali registracija leidžia registruotis bet kuriuo metų laiku, jei išgyvenate esminius gyvenimo pokyčius, pvz., ištekėjote, persikraustėte, susilaukėte kūdikio arba, mano atveju, praradote darbą (tai taip pat įvyko kartu su COBRA paramą, kad galėčiau tęsti savo aprėpties lygį, kol surasiu naują darbdavio planą). Turėsite pateikti paraišką, kad galėtumėte gauti specialią registraciją.
Ir jei pradėjote naują darbą (sveikiname!), pagal įmonės planą jums bus nustatytas terminas užsiregistruoti sveikatos draudimui, ir jie paprastai kiekvieną mėnesį sumokės dalį jūsų įmokos. Pavyzdžiui, jei naują darbą pradėsite liepos 6 d., galite iki rugpjūčio 1 d. užbaigti draudimą padengti likusią metų dalį, o darbdavys gali padengti tam tikrą išlaidų procentą arba, jei jums pasiseks, 100%! Tada, jei ir toliau dirbsite pas tą patį darbdavį kitais metais, atliksite įprastą atviros registracijos tvarkaraštį.
2) Supraskite savo poreikius.
Mūsų kūnai yra nuostabūs dalykai, ir, žinoma, nėra dviejų vienodų, todėl prieš žvelgiant į planus svarbiausia suprasti savo (ir šeimos) poreikius.
Apsvarstykite, ar jūs ar jūsų šeimos narys turi jau esamą būklę arba nuolatinę negalią ir kaip atrodo ta medicininė priežiūra. Dėl Įperkamos priežiūros įstatymo, sveikatos draudimo planų nebegali neigti aprėpties visiems, turintiems sveikatos sutrikimų, tačiau prieš keisdami planus norėsite patikrinti savo naujojo draudimo paslaugų teikėjo aprėptį.
Asmeniškai aš turiu valdomas sąlygas, pvz PMDD ir nerimas, bet man nereikia nuolatinių susitikimų. Kita vertus, aš mylėjau savo buvusį terapeutą, kuris iš pradžių buvo tinkle, o paskui išėjo iš tinklo. Jei norėčiau ir toliau su ja susitikti, man būtų reikėję plano, į kurį būtų įtraukta jos aprėptis arba rizika mokėti už kiekvieną seansą visiškai iš savo kišenės.
Štai keletas klausimų, kuriuos reikia užduoti sau arba kitiems, kuriems gali prireikti aprėpties:
Kiek šeimos narių jums reikia draudimo?
Ar turite pageidaujamą gydytoją, su kuriuo norėtumėte ir toliau lankytis, ir turėti savo tinklą?
Ar turi vartojami vaistai ar receptai tau prireiks dengimo? O gal bendrieji prekių ženklai veiktų puikiai?
Ar šiais metais numatote kokių nors didelių gyvenimo pokyčių (pvz., nėštumas)?
Ar turite konkrečių aprėpties poreikių ne lankydamiesi pas gydytoją ar atliekant laboratorinį darbą, pvz., fizinės ar psichinės sveikatos terapijos, vaisingumo gydymo ar infuzijų?
Ar jums reikalinga regėjimo ir dantų priežiūra? (Paprastai tai yra atskirai nuo jūsų sveikatos draudimo, tačiau dantų ir regėjimo draudimas gali būti įtrauktas į paketą.)
Ar jums reikia FSA arba HSA reikalavimus atitinkančio plano nuolatinėms medicininėms išlaidoms padengti?
Kokia yra jūsų ideali mėnesinė įmoka, įmokos ir atskaitymai?
Šie atsakymai visiems atrodys skirtingai, o ne kiekviename jums prieinamame plane bus pažymėti visi langeliai. Vis dėlto geriau tai žinoti, kad galėtumėte apgalvotai išnagrinėti savo galimybes ir per daug neapsispręsti diagramos arba pavadinimai, pvz., „Asmeninis planas EPO Bronze Basic 500“ (tačiau dabar jūs dažniausiai žinote, koks to plano pavadinimas reiškia!).
3. Išnagrinėkite turimas plano parinktis.
Šiuo metu galite žinoti, kad jūsų šeimai reikalingas planas su didesne priemoka, mažesne atskaita, laisve kreiptis į specialistus ir konkrečius gydytojus tinkle. Dabar pats laikas išsiaiškinti, ar galite tai rasti savo pasirinkimuose!
Yra keli būdai, kaip peržiūrėti savo planus:
Jūsų darbdavys gali atsiųsti jums lapą kaip šitas skirtingų pasirinkimų ar priemokų palyginimas
Jei perkate tiesiogiai, prisijunkite prie Marketplace, kad palygintumėte planus ir peržiūrėti kainas
Susisiekite su a Prekyvietėje registruotas agentas peržvelgti savo galimybes
Atidžiai peržiūrėkite kiekvieną planą eilutę po eilutės, kad pamatytumėte, kuri aprėptis labiausiai atitinka pirmiau pateiktą sveikatos auditą. Siaurėdami naudokite eilutes „atskaitoma“, „bendras mokėjimas“, „maksimaliai iš kišenės“ ir „premium“, kad suprastumėte, kuri „metalo“ kategorija bus tinkama.
Jūs netgi galite sukurti skaičiuoklę projektuoti kiekvieno plano kaupiamus kaštus, atsižvelgiant į vidutinį apsilankymų skaičių arba paslaugas, kurių jums reikia daugiau nei metus (pvz., du profilaktiniai vizitai, trys vizitai pas specialistą, vienas nuolatinis receptas).
4. Užbaikite registraciją.
Tikimės, kad radote planą, atitinkantį visus langelius – urra!
Dar kartą ir tris kartus patikrinkite, ar jūsų pageidaujamas planas turi tiek, kiek jums reikia kasdieniams paslaugų teikėjams ir būtinajai priežiūrai, ir ar išlaidos atitinka jūsų biudžetą.
Jei jūsų darbdavys apmoka sveikatos draudimą, iki vidinio termino turėsite pateikti reikiamus dokumentus. Jei teikiate paraišką internetu, turėsite patvirtinti savo registraciją per HealthCare.gov ir sumokėkite pirmąją įmoką iki atviros registracijos termino.
Geros naujienos yra tai, kad turite šiek tiek lankstumo net ir baigę registraciją. Pirma, paprastai galite pakeisti savo planą iki sausio 15 d., jei nuspręsite, kad reikia pakoreguoti arba pakeisti aprėptį. Pavyzdžiui, net jei nusprendėte aprėpti pirmąją atviros registracijos dieną, bet tada kovojote Iškart po to, kai iškyla sveikatos problema, planą galite atnaujinti iki sausio 15 d atitinkamai.
Be to, dauguma draudimo kompanijų leidžia „lengvatinis laikotarpis“, jei praleidote mėnesinį įmoką. Turėsite susisiekti su jais tiesiogiai, bet vis tiek turėsite draudimą už tą mėnesį, jei sumokėsite įmoką per atidėjimo laikotarpį.
Paskutinė pastaba: Niekada neatšaukite senojo draudimo, kol nebus pradėtas naujas planas! Nenorite, kad nelaimės atveju liktų apdraustas tarpas arba būsite atsakingas už 100% sveikatos priežiūros išlaidų.
5. Raskite priežiūrą, kai jos reikia.
Užsiregistravę gausite skaitmenines ir fizines draudimo kortelės kopijas. Visada turėkite kopiją su savimi telefone ar piniginėje ir įsitikinkite, kad visi plano dalyviai elgiasi taip pat. Nelaimės atveju netgi galite padovanoti kopiją patikimam mylimam žmogui.
Kai gausite priežiūrą, šią kortelę pateiksite savo medicinos paslaugų teikėjui. Tada jie išsiųs informaciją apie jūsų apsilankymą draudimo bendrovei standartizuoti CPT kodai už visas jų administruojamas paslaugas ir bet kokį papildomą kontekstą. Tada draudimo bendrovė peržiūrės jūsų apsilankymą ir suteiks jūsų plane nurodytą draudimą. Jei nesate tikri dėl būsimo susitikimo ar gydymo, visada galite paskambinti savo paslaugų teikėjui, kad peržiūrėtumėte savo draudimo planą ir aprėptį – tai suteiks jums ramybės susitikimo dieną.
Paprastai užtrunka apie mėnesį ar du, kol iš medicinos paslaugų teikėjo gausite sąskaitą faktūrą už nesumokėtus mokesčius (išskaitas, neapmokėtas procedūras ir pan.). Šie mokesčiai paprastai mokami internetu kortele arba paštu čekiu; daugelis paslaugų teikėjų taip pat siūlo mokėjimų diegimo planus brangesniems likučiams.
Kartais jūsų draudimo bendrovė atsisakys draudimo – man taip nutiko ne vieną kartą. Stenkitės dar nekelti streso! Jei žinote, kad jūsų sveikatos priežiūra buvo medicininiu požiūriu būtina, galite apskųsti ieškinį ir kovoti dėl draudimo. Tu taip pat gali peržiūrėti CPT kodus arba paskambinkite gydytojui, kad įsitikintumėte, jog jie naudojo tinkamus. Kartą mano kodas buvo įvestas neteisingai ir man pakako paprasto kodo numerių perjungimo, kad atšaukčiau savo atmestą pretenziją.
Ir jei neturite sveikatos draudimo ir jums reikia skubios pagalbos, galite vis dar aplankyk kliniką ar skubios pagalbos centrą, kad gautumėte medicininę pagalbą – jie teisiškai negali jūsų atstumti. Paaiškinkite savo situaciją ir paprašykite pagalbos su grąžinimo planais arba kreipdamiesi į greitąją medicinos pagalbą. Jei turite mažiau skubių poreikių, taip pat galite rasti nebrangi (arba kartais nemokama) sveikatos priežiūra jūsų bendruomenėje, pvz., COVID vakcinos, prenatalinės priežiūros ar piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis programoms.
Sveikatos draudimo pasirinkimo procesas Jungtinėse Valstijose yra varginantis procesas, todėl turime nueiti ilgą kelią, kol kiekvienas šioje šalyje turės įperkamą ar prieinamą sveikatos priežiūrą. Bet mes nesame vieni šiame procese. Daugelis organizacijų padeda kokybišką priežiūrą padaryti prieinamą visiems, pvz Planuojama tėvystė, RIP medicinos skolair vietos finansuojami bendruomenės centrai.
Štai mūsų, bendruomenės ir kokybės visiems (pažiūrėkite, ką aš ten padariau?).
