Kako pronaći pravo pokriće
Još 2017. godine izgubio sam posao tijekom otkaza u cijeloj tvrtki. Još uvijek se sjećam kako sam prolazio kroz hrpu papira o svom zdravstvenom osiguranju, sada nevezan za svoje radno mjesto. Do tog trenutka uvijek sam bio u planu svojih roditelja – neironično hvala, Obama – ali otkako sam te godine napunio 26 godina, bio sam prepušten i moja se naivnost pokazala.
HMO? PPO? HDHP s HSA? Od samog broja skraćenica mi se zavrtjelo u glavi, a detalji za svaki plan bili su jednako zbunjujući.
Od tada sam ponovno krenuo u igru zdravstvenog osiguranja (jer to je ono što je u SAD-u, zar ne? Igra?). Shvatio sam što to sve znači, koje su moje potrebe i kako pronaći najbolju skrb za svoju situaciju.
Sada sam ovdje da i vama demistificiram proces, jer svi zaslužujemo razumjeti i imati pristup kvalitetnoj medicinskoj skrbi.
Uvjeti zdravstvenog osiguranja koje trebate znati
Ne možemo ući u zdravstveno osiguranje u SAD-u ako ne znamo što pokrivamo! Pogledajmo najprije najvažnije uvjete zdravstvenog osiguranja. Za manje uobičajene pojmove posjetite
I podsjetnik: troškovi navedeni u nastavku su primjeri i varirat će na temelju vašeg specifičnog plana.
Odbitak: Iznos koji plaćate plaća vaše osiguranje. Na primjer, ako vaša franšiza iznosi 1000 USD godišnje, te naknade prvo plaćate iz vlastitog džepa prije nego što osiguranje uplati doprinose. Ovi odbici mogu se kretati od 0 do 5000 USD+, ovisno o vašem planu. Doplate (definirano u nastavku) ne idu na vašu franšizu.
suosiguranje: Suosiguranje je ono što dugujete jer ste platili svoju franšizu. Recimo da ste već ispunili svoju odbitnu vrijednost od 1000 USD za godinu, a zatim primite tretman od 500 USD. Ako je vaše suosiguranje 20%, dugovali biste 100 dolara. Nakon što dosegnete svoj maksimum iz džepa za godinu (definiran u nastavku), vaše suosiguranje postupno prestaje.
Copay: Doplate su fiksni iznosi za usluge unutar vašeg plana zdravstvenog osiguranja. To je ono što inače plaćate odmah kada dođete do liječnika. Na primjer, laboratorijski test ili posjet specijalistu može koštati 50 USD, dok posjet pružatelju hitne pomoći može koštati 75 USD.
-
Račun fleksibilne potrošnje (FSA): Kao dodatak osiguranju, Fleksibilni računi potrošnje su planovi temeljeni na poslodavcima koji pokrivaju medicinske troškove iz džepa bez poreza. (Ovo je alternativa osiguranju, već način da se nadoknadi dodatni medicinski troškovi.)
Svaku plaću, neoporezovani iznos ulazi u vaš FSA dok ne dosegnete unaprijed određeno ograničenje. Zatim možete koristiti novac tijekom cijele godine za plaćanje participacije, franšize, recepte, medicinske uređaje, pa čak i potrebe bez recepta kao što su Tylenol ili tamponi. Ovaj fond je obično "iskoristite ga ili ga izgubite", jer ćete ga morati iskoristiti do kraja godine. Neki poslodavci dopuštaju prebacivanje 500 USD na sljedeću godinu ili daju dodatno vrijeme za korištenje preostalog novca.
Zdravstveni štedni račun (HSA): Slično FSA-ima, zdravstveni štedni računi koriste sredstva prije oporezivanja za plaćanje medicinskih troškova, ali su dostupni samo putem Zdravstveni planovi s visokim odbitkom (HDHP). Provjerite kod svog poslodavca ili na Marketplaceu da li vaš plan ispunjava uvjete za HSA. Budući da HDHP-ovi nude niže mjesečne premije, ali veće franšize, zdravstveni štedni račun može pomoći u pokrivanju tih većih troškova. Sredstva u HSA prebacuju se iz godine u godinu, a opet, ovo je dodatak vašem osiguranju.
Mrežni davatelj (ulaz/izlaz): Postoje dvije vrste pružatelja usluga koje ćete imati u planu osiguranja, unutar mreže i izvan mreže. Davatelji usluga unutar mreže surađuju s vašim osiguravajućim društvom kako bi ponudili konkurentne, snižene cijene za svoje usluge, dok pružatelji usluga izvan mreže obično nisu pokriveni. Jedan primjer: pružatelj usluga unutar mreže može ponuditi rendgenske snimke uz nadoplatu od 20 USD. Davatelj usluga izvan mreže može vam naplatiti 30 USD i punu cijenu rendgenske snimke, koju ćete morati platiti iz svog džepa.
Maksimum iz džepa (OOPM): Maksimalni iznos iz džepa je najveći iznos koji ćete ikada morati platiti za pokrivene usluge unutar kalendarske godine, iako to ne uključuje mjesečne premije ili skrb izvan mreže. Ako vaš OOPM iznosi 5000 USD i potrošili ste ga na franšize, participaciju i suosiguranje, plan zdravstvenog osiguranja tada će pokriti 100% troškova. Ovaj će se broj, kao i vaša franšiza, proporcionalno prilagoditi na temelju individualnih ili obiteljskih planova; na primjer, vaš pojedinačni OOPM može biti 5000 USD, dok ukupni OOPM vaše obitelji može biti 10 000 USD.
Premija: Premije su mjesečne uplate na vaš plan zdravstvenog osiguranja, za razliku od ponavljajuće pretplate na Netflix ili telefonskog plaćanja. Ako vaš poslodavac nudi zdravstveno osiguranje, ta se premija izravno skida iz vaše plaće. Ako kupite zdravstveno osiguranje preko tržnice, premiju plaćate ručno ili postavite automatsko plaćanje. Imajte na umu da ponekad premije bolje odgovaraju vašim potrebama (doći ćemo do toga za sekundu!).
Zajednički planovi zdravstvenog osiguranja
Postoje četiri glavne vrste planova zdravstvenog osiguranja: HMO, PPO, EPO i POS. Tehnički, bilo koji od planova može se kvalificirati kao zdravstveni plan s visokim odbitkom koji smo pokrili gore, pa imajte to na umu.
HMO: Plan organizacije za održavanje zdravlja (HMO) obično nudi niže premije, franšize i participaciju za vaše medicinske potrebe. Međutim, možete vidjeti samo liječnike unutar mreže i trebat će vam uputnica svog liječnika primarne zdravstvene zaštite ako trebate specijalista (kao što je terapeut, ginekolog ili pedijatar). Ovaj plan je dobar ako nemate stalne zdravstvene probleme i želite nižu mjesečnu premiju.
POS: Planovi Point of Service (POS) slični su HMO-ima - platit ćete manje za pokrivenost unutar mreže, a i dalje vam je potrebna uputnica za pregled stručnjaka. Međutim, planovi POS-a obuhvaćaju i liječnike izvan mreže. Iako premije mogu biti nešto veće, ovo je najbolje rješenje za rješavanje tekućih problema ako znate da vaši željeni liječnici nisu u mreži.
PPO: Organizacija željenog pružatelja usluga (PPO) ima veće premije od HMO-a, ali možete vidjeti stručnjake i izvan mreže liječnici uputnicu—preskakanje koraka posjeta Vašem primarnom liječniku—a doplate i suosiguranje za liječnike u mreži su nisko. Ovaj plan omogućuje najveću slobodu i pokrivenost (kao što je pronalaženje, recimo, novog terapeuta), ali također dolazi s većom mjesečnom uplatom.
EPO: Organizacija ekskluzivnih pružatelja usluga (EPO) rjeđa je za poslodavce u ponudi, ali je najsličnija HMO-u. S EPO-om ćete biti pokriveni samo za njegu unutar mreže, ali ta je mreža obično veća od HMO-a. Za tu pogodnost platit ćete malo više u premijama.
Svaki od ovih planova također ima četiri "metalne" kategorije da strukturirate svoje mjesečne premium opcije: bronca, srebro, zlato i platina. To ne utječe na vašu kvalitetu njege, ali koliko ćeš platiti prema svom planu. Brončani planovi imaju najniže mjesečne premije, ali najviše troškove skrbi, dok Platinum planovi imaju najviše mjesečne premije, ali najniže troškove i franšize.
Healthcare.gov dijeli da su brončani planovi dobar izbor "ako želite jeftin način da se zaštitite od najgorih medicinskih scenarija", a platinasti planovi su za vas ako vi (ili vaša obitelj) “obično koristite puno njege i spremni ste platiti visoku mjesečnu premiju, znajući da će gotovo svi ostali troškovi biti pokriveno.”
Određivanje najboljeg plana za vas
Sada kada smo pregledali najčešće uvjete i planove, nadamo se da ćete se osjećati malo više ovlašteni pronaći željenu pokrivenost! Evo korak po korak o odabiru, finaliziranju i korištenju vašeg plana zdravstvenog osiguranja. (Zapamtiti, neke države mandat upis na zdravstveno osiguranje, ili ćete biti kažnjeni na svom porezi.)
1) Shvatite odakle dolazi vaša pokrivenost i vaš vremenski okvir.
Postoje dva primarna načina da se prijavite za zdravstveno osiguranje, bilo putem poslodavca ili izravno putem Marketplacea.
Obje opcije prolaze kroz Otvoreno upisno razdoblje, u isto vrijeme svake jeseni kada se možete upisati u novi plan zdravstvenog osiguranja za sljedeću kalendarsku godinu. Za pokrivenost 2022, na primjer, otvoreni upis traje od 1. studenog 2021. do 15. siječnja 2022.
Ali, budući da se život događa, vlada nudi i a Posebno upisno razdoblje. Posebni upis omogućuje vam da se upišete u bilo koje doba godine ako ste prošli kroz veliku životnu promjenu, poput vjenčanja, preseljenja, rođenja djeteta ili, u mom slučaju, gubitka posla (što je također dolazilo s KOBRA podršku kako bih mogao nastaviti s istom razinom pokrivenosti dok ne pronađem novi plan temeljen na poslodavcu). Morat ćete se prijaviti da biste se kvalificirali za poseban upis.
A ako ste započeli novi posao (čestitke!), plan tvrtke dat će vam rok za upis na zdravstveno osiguranje, a oni će obično plaćati dio vaše premije svaki mjesec. Na primjer, ako započnete novi posao 6. srpnja, možda ćete imati rok do 1. kolovoza da dovršite osiguranje pokrivenost do kraja godine, a vaš poslodavac može pokriti određeni postotak troškova—ili ako imate sreće, 100%! Zatim, ako nastavite raditi kod istog poslodavca sljedeće godine, proći ćete kroz redoviti rok za otvorene upise.
2) Shvatite svoje potrebe.
Naša tijela su čudesne stvari i, naravno, ne postoje dvije iste – stoga je najvažnije razumjeti svoje vlastite potrebe (i svoje obitelji) prije nego što pogledate planove.
Razmislite imate li vi ili član obitelji već postojeće stanje ili trajni invaliditet i kako ta medicinska skrb izgleda. Zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj skrbi, planovi zdravstvenog osiguranja više ne može poreći pokrivenost svima s već postojećim stanjem, iako ćete htjeti provjeriti pokriće vašeg novog davatelja osiguranja prije nego što promijenite planove.
Osobno imam upravljive uvjete poput PMDD i anksioznost, ali ne trebaju mi stalni sastanci. S druge strane, voljela sam svog bivšeg terapeuta, koji je prvobitno bio u mreži, a zatim se preselio izvan mreže. Da sam je želio nastaviti viđati, trebao bi mi plan koji bi uključivao njezino pokrivanje ili riskirao plaćanje svake sesije potpuno iz vlastitog džepa.
Evo nekoliko pitanja koja možete postaviti sebi ili bilo kome drugome kome je možda potrebna pokrivenost:
Za koliko članova obitelji trebate pokriće?
Imate li željenog liječnika kojeg biste željeli i dalje posjećivati i imati u mreži?
imate li lijekove ili recepte koji su u tijeku trebat će vam pokriveno? Ili bi generički brendovi dobro funkcionirali?
Predviđate li neke velike životne promjene (npr. trudnoću) ove godine?
Imate li posebne potrebe za pokrićem izvan liječničkih posjeta ili rada u laboratoriju, kao što su fizikalna ili mentalna terapija, tretmani neplodnosti ili infuzije?
Trebate li njegu vida i zuba? (Ovo je obično odvojeno od vašeg zdravstvenog osiguranja, ali osiguranje zuba i vida može biti uključeno u paket.)
Trebate li plan koji ispunjava uvjete za FSA ili HSA za tekuće medicinske troškove?
Koje su vaše idealne mjesečne premije, participacije i franšize?
Ovi će odgovori izgledati drugačije za svakoga i neće svaki plan koji vam je dostupan označiti sve okvire. Ipak je bolje znati, tako da možete promišljeno istražiti svoje mogućnosti, a da se previše ne zaglavite ljestvice ili imena poput "Personal Plan EPO Bronze Basic 500" (ali sada uglavnom znate kako se taj plan zove sredstva!).
3. Pregledajte svoje dostupne opcije plana.
Do ovog trenutka možda ćete znati da vašoj obitelji treba plan s višom premijom, nižim odbitkom, slobodom posjeta specijalistima i određenim liječnicima u mreži. Sada je vrijeme da vidite možete li ovo pronaći u okviru svojih mogućnosti!
Postoji nekoliko načina da vidite svoje planove:
Vaš poslodavac vam može poslati list kao ovo uspoređujući različite opcije ili premije
Ako kupujete izravno, prijavite se na Marketplace da biste usporedili planove i pregled cijena
Povežite se s a Agent registriran na tržištu da prođete kroz svoje mogućnosti
Pažljivo prođite kroz svaki plan redak po red kako biste vidjeli koja pokrivenost najviše odgovara vašoj zdravstvenoj reviziji iznad. Kako se suzite, upotrijebite retke "odbitak", "doplata", "maksimalno iz džepa" i "premium" da biste dobili dojam koja će "metalna" kategorija odgovarati.
Možete čak izraditi proračunsku tablicu projicirati kumulativne troškove svakog plana, uzimajući u obzir prosječan broj posjeta odn usluge koje su vam potrebne tijekom godine dana (npr. dva preventivna posjeta, tri specijalističke posjete, jedan u tijeku recept).
4. Završite upis.
Nadamo se da ste pronašli plan koji ispunjava sve okvire - ura!
Dvaput i trostruko provjerite ima li vaš preferirani plan pokrivenost koja vam je potrebna za svakodnevne pružatelje usluga i potrebnu njegu te da li se troškovi uklapaju u vaš proračun.
Ako vaš poslodavac pokriva zdravstveno osiguranje, morat ćete predati potrebnu dokumentaciju do njihovog internog roka. Ako se prijavljujete putem interneta, morat ćete potvrditi svoju upis putem HealthCare.gov i platite svoju prvu premiju do roka za otvoreni upis.
Dobra vijest je da imate određenu fleksibilnost čak i nakon što završite s upisom. Prvo, obično možete promijenite svoj plan do 15. siječnja ako odlučite da trebate prilagoditi ili izmijeniti pokrivenost. Na primjer, čak i ako ste se odlučili za pokrivenost prvog dana otvorenog upisa, ali ste se onda borili trajni zdravstveni problem odmah nakon toga, imate rok do 15. siječnja da ažurirate svoj plan prema tome.
Osim toga, većina osiguravajućih društava dopušta “razdoblje odgode” ako propustite mjesečnu uplatu premije. Morat ćete ih izravno kontaktirati, ali i dalje ćete imati pokriće za taj mjesec sve dok plaćate svoju premiju unutar razdoblja odgode.
Posljednja napomena: Nikada nemojte otkazivati staro pokriće prije nego što počne vaš novi plan! Ne želite da ostanete bez pokrića u slučaju nužde ili ćete biti odgovorni za 100% svih zdravstvenih troškova.
5. Pronađite njegu kada vam je potrebna.
Nakon što se upišete, dobit ćete digitalne i fizičke kopije kartice osiguranja. Imajte kopiju kod sebe u svakom trenutku, bilo na telefonu ili u novčaniku, i pobrinite se da svi u vašem planu rade isto. Možda biste čak željeli dati primjerak voljenoj osobi od povjerenja u hitnom slučaju.
Dok primate njegu, dat ćete ovu karticu svom liječniku. Oni će zatim poslati informacije o vašem posjetu osiguravajućem društvu standardizirani CPT kodovi za sve usluge koje su administrirali i svaki dodatni kontekst. Osiguravajuća kuća će tada pregledati vaš posjet i osigurati pokriće navedeno u vašem planu. Ako niste sigurni u vezi s nadolazećim terminom ili tretmanom, uvijek možete nazvati svog davatelja usluga da pregleda vaš plan osiguranja i pokriće—to će vam pružiti mir na dan termina.
Općenito je potrebno oko mjesec ili dva da primite fakturu od liječnika za vaše nepodmirene naknade (odbici, postupci koji nisu pokriveni, itd.). Te se naknade obično plaćaju online putem kartice ili poštom putem čeka; mnogi ponuđači također nude planove za ugradnju plaćanja za skuplja stanja.
Ponekad će vaše osiguravajuće društvo odbiti pokriće—to mi se dogodilo više puta. Pokušajte se još ne opterećivati! Ako znate da je vaša zdravstvena skrb bila medicinski neophodna, možete se žaliti na zahtjev i boriti se za pokriće. Također možete pregledajte CPT kodove ili nazovite svog liječnika kako biste bili sigurni da su koristili odgovarajuće. Jednom je moj kod bio pogrešno upisan i jednostavna promjena brojeva koda bila je sve što mi je trebalo da poništim odbijenu tvrdnju.
A, ako nemate zdravstveno osiguranje i trebate hitnu pomoć, možete još posjetiti kliniku ili centar za hitnu skrb za liječničku pomoć — zakonski vas ne mogu odbiti. Objasnite svoju situaciju i zatražite podršku s planovima otplate ili s prijavom na hitnu Medicaid. Ako imate manje hitnih potreba, možete i pronaći jeftina (ili ponekad besplatna) zdravstvena skrb u vašoj zajednici, na primjer za cjepivo protiv COVID-a, prenatalnu njegu ili programe zlouporabe supstanci.
Proces odabira zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama je zamoran, a pred nama je dug put prije nego svi u ovoj zemlji imaju pristupačnu ili pristupačnu zdravstvenu zaštitu. Ali nismo sami u ovom procesu. Mnoge organizacije pomažu da kvalitetna skrb bude dostupna svima, npr Planirano roditeljstvo, RIP medicinski dug, i lokalno financirani društveni centri.
Za našu, zajednicu i kvalitetu za sve (vidite što sam tamo napravio?).
