Como Encontrar a Cobertura Certa
Em 2017, perdi meu emprego durante uma dispensa em toda a empresa. Ainda me lembro de ter examinado um monte de papelada sobre meu seguro saúde, agora sem vínculo com meu local de trabalho. Sempre estive nos planos dos meus pais até aquele ponto - um agradecimento nada irônico, Obama - mas desde que fiz 26 anos naquele ano, estava sozinho e minha ingenuidade apareceu.
HMO? PPO? HDHP com HSA? O grande número de siglas por si só já fazia minha cabeça girar, e os detalhes de cada plano eram igualmente confusos.
Desde aquela época, naveguei no jogo do seguro saúde novamente (porque é isso que é nos EUA, certo? Um jogo?). Eu descobri o que tudo isso significa, quais são minhas necessidades e como encontrar o melhor atendimento para minha situação.
Agora estou aqui para desmistificar o processo para você também, porque todos nós merecemos entender e ter acesso a atendimento médico de qualidade.
Termos de seguro saúde a saber
Não podemos ter cobertura de saúde nos Estados Unidos se não soubermos o que estamos cobrindo! Vamos revisar os termos mais importantes do seguro saúde primeiro. Para termos menos comuns, visite
E um lembrete: os custos descritos abaixo são exemplos e variam com base no seu plano específico.
Franquia: O valor que você paga pelo seu seguro. Por exemplo, se sua franquia é de $ 1.000 anualmente, você paga essas taxas do próprio bolso antes de o seguro contribuir. Essas franquias podem variar de $ 0 a $ 5.000 + dependendo do seu plano. Copays (definidos abaixo) não vão para a sua franquia.
Co-seguro: Co-seguro é o que você deve e pagou sua franquia. Digamos que você já tenha cumprido sua franquia de $ 1.000 para o ano, então faça um tratamento de $ 500. Se o seu cosseguro for 20%, você deve $ 100. Depois de atingir o máximo do seu bolso para o ano (definido abaixo), seu cosseguro é eliminado.
Copay: Copays são valores fixos para serviços dentro do seu plano de seguro saúde. Isso é o que você normalmente paga quando chega a um provedor médico. Por exemplo, um teste de laboratório ou visita a um especialista pode custar $ 50, enquanto uma visita a um prestador de cuidados de urgência pode custar $ 75.
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Conta de despesas flexíveis (FSA): Como complemento do seguro, as contas de gastos flexíveis são planos baseados no empregador que cobrem despesas médicas desembolsadas sem impostos. (Esta é uma alternativa ao seguro, mas sim uma forma de ajudar a compensar os custos médicos extras.)
A cada cheque de pagamento, uma quantia não tributada irá para seu FSA até que você atinja seu limite predeterminado. Você pode então usar o dinheiro ao longo do ano para co-pagamentos, franquias, receitas, dispositivos médicos e até mesmo necessidades de balcão, como Tylenol ou absorventes internos. Esse fundo normalmente é do tipo "use ou perca", pois você precisará usá-lo até o final do ano. Alguns empregadores permitem que $ 500 passem para o ano seguinte ou concedem mais tempo para usar o dinheiro restante.
Conta Poupança Saúde (HSA): Semelhante aos FSAs, contas de poupança de saúde usam fundos antes de impostos para pagar despesas médicas, mas eles só estão disponíveis por meio Planos de saúde com alta franquia (HDHP). Verifique com seu empregador ou no Marketplace para ver se seu plano é elegível para HSA. Como os HDHPs oferecem prêmios mensais mais baixos, mas franquias mais altas, uma Conta Poupança Saúde pode ajudar a cobrir esses custos mais elevados. Os fundos em uma HSA são acumulados ano a ano e, novamente, isso é complementar ao seu seguro.
Provedor de rede (entrada / saída): Existem dois tipos de provedores que você terá em um plano de seguro: dentro da rede e fora da rede. Os provedores dentro da rede trabalham com sua seguradora para oferecer tarifas competitivas e com desconto para seus serviços, ao passo que os provedores fora da rede normalmente não têm cobertura. Um exemplo: um provedor dentro da rede pode oferecer raios-X com copagamento de $ 20. Um provedor fora da rede pode cobrar um co-pagamento de $ 30 e o custo total do raio-X, que você deverá pagar com o dinheiro do bolso.
Máximo out-of-pocket (OOPM): O valor máximo direto é o máximo que você terá que pagar pelos serviços cobertos dentro do ano civil, embora isso não inclua prêmios mensais ou cuidados fora da rede. Se o seu OOPM é de $ 5.000 e você gastou isso em franquias, copagamentos e cosseguro, o plano de seguro saúde cobrirá 100% dos custos. Esse número, assim como sua franquia, será ajustado proporcionalmente com base nos planos individuais ou familiares; por exemplo, seu OOPM individual pode ser $ 5.000, enquanto o OOPM total de sua família pode ser $ 10.000.
Prêmio: Os prêmios são pagamentos mensais para o seu plano de seguro saúde, não muito diferente de uma assinatura recorrente da Netflix ou de um pagamento por telefone. Se o seu empregador oferecer seguro saúde, esse prêmio é descontado diretamente do seu salário. Se você comprar seu seguro saúde através do mercado, você paga o prêmio manualmente ou configura o pagamento automático. Lembre-se de que às vezes os prêmios são mais adequados para suas necessidades (trataremos disso em um segundo!).
Planos de seguro saúde comuns
Existem quatro tipos principais de planos de saúde: HMO, PPO, EPO e POS. Tecnicamente, qualquer um dos planos pode ser qualificado como Plano de Saúde com Franquia Alta, que abordamos acima, portanto, mantenha isso em mente.
HMO: Um plano de Organização de Manutenção de Saúde (HMO) geralmente oferece prêmios, franquias e copagamentos mais baixos para suas necessidades médicas. No entanto, você só pode consultar médicos dentro da rede e precisará de um encaminhamento de seu médico de atenção primária se precisar de um especialista (como um terapeuta, ginecologista ou podólogo). Este plano é uma boa opção se você não tiver nenhum problema médico contínuo e quiser um prêmio mensal mais baixo.
POS: Os planos de ponto de serviço (POS) são semelhantes aos HMOs - você pagará menos pela cobertura na rede e ainda precisa de uma indicação para ver um especialista. No entanto, os planos de PDV também cobrem médicos fora da rede. Embora os prêmios possam ser um pouco mais altos, esta é a melhor opção para gerenciar problemas contínuos se você souber que seus médicos preferidos não estão na rede.
PPO: Uma Organização de Provedor Preferencial (PPO) tem prêmios mais altos do que um HMO, mas você pode consultar especialistas e fora da rede médicos uma referência - pulando a etapa de ver o seu médico primário - e co-pagamentos e co-seguro para médicos dentro da rede são baixo. Este plano permite mais liberdade e cobertura (como encontrar, digamos, um novo terapeuta), mas também vem com um pagamento mensal mais alto.
EPO: Exclusive Provider Organization (EPO) é menos comum para os empregadores oferecerem, mas é mais semelhante a um HMO. Com um EPO, você só terá cobertura para cuidados na rede, mas essa rede é geralmente maior do que um HMO. Você vai pagar um pouco mais em prêmios por essa conveniência.
Cada um desses planos também tem quatro categorias de “metal” para estruturar suas opções premium mensais: Bronze, Silver, Gold e Platinum. Isso não afeta a qualidade do atendimento, mas quanto você vai pagar em direção ao seu plano. Os planos Bronze têm os prêmios mensais mais baixos, mas os custos de atendimento mais altos, enquanto os planos Platinum têm os prêmios mensais mais altos, mas os custos e franquias mais baixos.
Healthcare.gov afirma que os planos Bronze são uma boa escolha "se você quiser uma maneira de baixo custo de se proteger do pior cenário médico", e os planos Platinum são para você, se você (ou sua família) “costuma usar muito cuidado e está disposto a pagar um alto prêmio mensal, sabendo que quase todos os outros custos serão abordado."
Determinando o melhor plano para você
Agora que analisamos os termos e planos mais comuns, esperamos que você se sinta um pouco mais capacitado para encontrar sua cobertura preferida! Aqui está um passo a passo sobre como escolher, finalizar e usar seu plano de seguro saúde. (Lembrar, alguns estados obrigue a inscrição no seguro saúde, ou você será penalizado em seu impostos.)
1) Descubra de onde vem sua cobertura e seu cronograma.
Existem duas maneiras principais de se inscrever no seguro saúde: por meio de um empregador ou diretamente pelo Marketplace.
Ambas as opções passam pelo Período de Inscrição Aberta, o mesmo período no outono, quando você pode se inscrever em um novo plano de seguro saúde para o próximo ano civil. Para 2022 cobertura, por exemplo, o Open Enrollment vai de 1º de novembro de 2021 a 15 de janeiro de 2022.
Mas, porque a vida acontece, o governo também oferece um Período de Inscrição Especial. A Inscrição Especial permite que você se inscreva em qualquer época do ano se você passou por uma grande mudança em sua vida, como se casar, se mudar, ter um filho ou, no meu caso, perder o emprego (o que também veio com COBRA suporte para que eu pudesse continuar meu mesmo nível de cobertura até encontrar um novo plano baseado no empregador). Você terá que se inscrever para se qualificar para a Inscrição Especial.
E se você começou um novo emprego (parabéns!), Um plano baseado na empresa lhe dará um prazo para se inscrever no seguro saúde, e eles geralmente pagam parte do seu prêmio a cada mês. Por exemplo, se você começar um novo emprego em 6 de julho, poderá ter até 1º de agosto para finalizar seu seguro cobertura para o resto do ano, e seu empregador pode cobrir uma determinada porcentagem dos custos - ou, se você tiver sorte, 100%! Então, se você continuar trabalhando no mesmo empregador no ano seguinte, você seguirá o cronograma regular de Inscrições Abertas.
2) Entenda suas necessidades.
Nossos corpos são coisas maravilhosas e, claro, não existem dois iguais - por isso, é mais importante entender suas próprias necessidades (e as de sua família) antes de fazer planos.
Considere se você ou um membro da família tem uma condição pré-existente ou deficiência contínua e como é o atendimento médico. Graças ao Affordable Care Act, planos de seguro saúde não pode mais negar cobertura para qualquer pessoa com uma condição pré-existente, embora você queira verificar a cobertura de sua nova seguradora antes de mudar de plano.
Pessoalmente, tenho condições gerenciáveis como PMDD e ansiedade, mas eu não preciso de compromissos contínuos. Por outro lado, eu amava meu ex-terapeuta, que originalmente estava dentro da rede e depois saiu da rede. Se eu quisesse continuar a vê-la, teria precisado de um plano que incluísse sua cobertura ou arriscaria pagar por cada sessão inteiramente do meu bolso.
Aqui estão algumas perguntas que você deve fazer a si mesmo ou a qualquer outra pessoa que precise de cobertura:
Para quantos membros da família você precisa de cobertura?
Você tem um médico preferencial que gostaria de continuar vendo e na rede?
Você tem medicamentos ou prescrições em curso você precisa ser coberto? Ou as marcas genéricas funcionariam bem?
Você prevê grandes mudanças em sua vida (por exemplo, gravidez) este ano?
Você tem necessidades específicas de cobertura fora das consultas médicas ou trabalho de laboratório, como terapia de saúde física ou mental, tratamentos de fertilidade ou infusões?
Você precisa de visão e cuidados dentários? (Isso geralmente é separado do seu seguro médico, mas o seguro dentário e oftalmológico pode ser incluído em um pacote).
Você precisa de um plano elegível para FSA ou HSA para despesas médicas contínuas?
Quais são seus prêmios mensais, copagamentos e franquias ideais?
Essas respostas serão diferentes para cada pessoa, e nem todos os planos disponíveis marcarão todas as caixas. No entanto, é melhor saber, para que você possa explorar cuidadosamente suas opções sem se atrapalhar muito gráficos ou nomes como “Plano pessoal EPO Bronze Basic 500” (mas agora você já sabe qual é o nome do plano meios!).
3. Analise as opções de plano disponíveis.
A esta altura, você deve saber que sua família precisa de um plano com um prêmio maior, uma franquia menor, liberdade para consultar especialistas e médicos específicos na rede. Agora é a hora de ver se você consegue encontrar isso dentro de suas opções!
Existem algumas maneiras de ver seus planos:
Seu empregador pode lhe enviar uma folha como isso comparando diferentes opções ou prêmios
Se você estiver comprando diretamente, faça login no Marketplace para comparar planos e preços de visualização
Conecte-se com um Agente registrado no Marketplace para percorrer suas opções
Examine cuidadosamente cada plano linha por linha para ver qual cobertura mais se alinha com sua auditoria de saúde acima. À medida que você diminui, use as linhas “dedutível”, “copagamento”, “máximo desembolsado” e “premium” para ter uma ideia de qual categoria “metal” será a mais adequada.
Você também pode construir uma planilha projetar os custos cumulativos de cada plano, levando em consideração o número médio de visitas ou serviços de que você precisa ao longo de um ano (por exemplo, duas visitas preventivas, três visitas de especialistas, uma em andamento prescrição).
4. Finalize a inscrição.
Esperançosamente, você encontrou um plano que preenche todas as caixas - hooray!
Verifique duas ou três vezes se o plano de sua preferência tem a cobertura necessária para os provedores diários e os cuidados necessários, e se os custos estão dentro do seu orçamento.
Se seu empregador cobre seguro saúde, você precisará enviar a papelada necessária até o prazo interno. Se você estiver se inscrevendo online, precisará verificar sua inscrição por meio de HealthCare.gov e pague seu primeiro prêmio até o prazo de inscrição aberta.
A boa notícia é que você tem alguma flexibilidade, mesmo depois de concluir a inscrição. Primeiro, você geralmente pode mude seu plano até 15 de janeiro se você decidir que precisa ajustar ou alterar sua cobertura. Por exemplo, mesmo se você decidiu sua cobertura no primeiro dia de Inscrição Aberta, mas depois lutou um problema de saúde contínuo imediatamente após, você tem até 15 de janeiro para atualizar seu plano adequadamente.
Além disso, a maioria das seguradoras permite um “período de carência”Se você perder o pagamento do prêmio mensal. Você precisará contatá-los diretamente, mas ainda terá cobertura para aquele mês, contanto que pague seu prêmio dentro do período de carência.
Uma nota final: nunca cancele sua cobertura anterior antes de seu novo plano entrar em ação! Você não quer ficar com uma lacuna de cobertura em caso de emergência, ou você será responsável por 100% dos custos de saúde.
5. Encontre atendimento quando você precisar.
Depois de se inscrever, você receberá cópias digitais e físicas de seu cartão de seguro. Mantenha uma cópia com você o tempo todo, seja no telefone ou na carteira, e certifique-se de que todos em seu plano façam o mesmo. Você pode até dar uma cópia a um ente querido em caso de emergência.
Ao receber atendimento, você fornecerá este cartão ao seu médico. Eles então enviarão informações sobre sua visita à seguradora usando códigos CPT padronizados para quaisquer serviços administrados e qualquer contexto adicional. Em seguida, a seguradora revisará sua visita e fornecerá a cobertura especificada em seu plano. Se você não tiver certeza sobre uma consulta ou tratamento que está por vir, pode sempre ligar para seu provedor para revisar seu plano de seguro e cobertura - isso lhe dará tranquilidade no dia da consulta.
Geralmente, leva cerca de um mês ou dois para receber uma fatura do provedor de serviços de saúde referente às taxas pendentes (franquias, procedimentos não cobertos, etc.). Essas taxas são geralmente pagas online por meio de cartão ou pelo correio por meio de cheque; muitos provedores também oferecem planos de instalação de pagamento para saldos mais caros.
Às vezes, sua seguradora nega cobertura - isso já aconteceu comigo em mais de uma ocasião. Tente não se estressar ainda! Se você sabe que seu plano de saúde é clinicamente necessário, pode recorrer da reclamação e lutar pela cobertura. Você também pode reveja os códigos CPT ou ligue para seu médico para garantir que eles usaram os apropriados. Uma vez, meu código foi digitado incorretamente e uma simples troca de números de código era tudo que eu precisava para reverter minha reclamação negada.
E, se você não tem seguro saúde e precisa de atendimento de emergência, você pode ainda visita uma clínica ambulante ou centro de atendimento de urgência para receber tratamento médico - legalmente eles não podem rejeitá-lo. Explique sua situação e solicite suporte com planos de reembolso ou com a inscrição para o Medicaid de emergência. Se você tiver necessidades menos urgentes, também pode encontrar cuidados de saúde de baixo custo (ou às vezes gratuitos) em sua comunidade, como para os programas de vacina COVID, atendimento pré-natal ou abuso de substâncias.
O processo de escolha de seguro saúde nos Estados Unidos é tedioso e temos um longo caminho a percorrer antes que todos neste país tenham assistência médica acessível ou acessível. Mas não estamos sozinhos neste processo. Muitas organizações estão ajudando a disponibilizar atendimento de qualidade para todos, como Paternidade planejada, RIP Medical Debte centros comunitários financiados localmente.
À nossa comunidade e qualidade para todos (viu o que eu fiz lá?).
