Как найти подходящее покрытие
Еще в 2017 году я потерял работу во время увольнения в рамках всей компании. Я все еще помню, как продирался через кучу документов о своей медицинской страховке, теперь не привязанной к моему месту работы. До этого момента я всегда был в соответствии с планом своих родителей - не ирония судьбы, Обама, - но, поскольку в том году мне исполнилось 26 лет, я был сам по себе, и моя наивность проявилась.
HMO? PPO? HDHP с HSA? От одного лишь количества аббревиатур у меня кружилась голова, а детали каждого плана были одинаково запутанными.
С тех пор я снова освоился в игре о страховании здоровья (потому что это то, что происходит в США, верно? Игра?). Я понял, что все это значит, каковы мои потребности и как найти лучший уход в моей ситуации.
Теперь я здесь, чтобы демистифицировать этот процесс и для вас, потому что все мы заслуживаем понимания и доступа к качественной медицинской помощи.
Условия медицинского страхования, которые нужно знать
Мы не сможем получить медицинское страхование в США, если не знаем, что покрываем! Давайте сначала рассмотрим наиболее важные условия медицинского страхования. Для менее распространенных терминов посетите
И напоминание: указанные ниже расходы являются примерами и будут варьироваться в зависимости от вашего конкретного плана.
Собственная ответственность: Сумма, которую вы платите по страховке. Например, если ваша франшиза составляет 1000 долларов в год, вы сначала оплачиваете эти сборы из своего кармана, прежде чем страховые взносы будут внесены. Эти франшизы могут варьироваться от 0 до 5000 долларов и более в зависимости от вашего плана. Доплаты (определенные ниже) не идут в счет вашей франшизы.
Сострахование: Сострахование - это сумма, которую вы должны выплатить по франшизе. Допустим, вы уже выполнили свою годовую франшизу в размере 1000 долларов, а затем получите лечение в размере 500 долларов. Если ваше сострахование составляет 20%, вы должны 100 долларов. Как только вы достигнете годового максимума наличных денежных средств (который определяется ниже), ваше совместное страхование прекращается.
Доплата: Доплаты - это фиксированные суммы за услуги в рамках вашего плана медицинского страхования. Это то, что вы обычно платите сразу по прибытии к поставщику медицинских услуг. Например, лабораторный тест или посещение специалиста может стоить 50 долларов, тогда как визит к специалисту по оказанию неотложной помощи может стоить 75 долларов.
-
Счет с гибкими расходами (FSA): В качестве дополнения к страховке, гибкие счета для расходов - это планы работодателя, которые покрывают наличные медицинские расходы без уплаты налогов. (Это альтернатива страхованию, но, скорее, способ помочь компенсировать дополнительные медицинские расходы.)
Каждая зарплата, необлагаемая налогом сумма будет поступать в ваш FSA до тех пор, пока вы не достигнете установленного лимита. Затем вы можете использовать деньги в течение года для доплаты, франшиз, рецептов, медицинских устройств и даже безрецептурных товаров, таких как тайленол или тампоны. Этот фонд обычно работает по принципу «используй или потеряй», так как его нужно будет использовать до конца года. Некоторые работодатели позволяют перенести 500 долларов на следующий год или предоставляют дополнительное время для использования оставшихся денег.
Счет сбережений здоровья (HSA): Как и в случае с FSA, медицинские сберегательные счета используют фонды до налогообложения для оплаты медицинских расходов, но они доступны только через Планы медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP). Узнайте у своего работодателя или на торговой площадке, соответствует ли ваш план требованиям HSA. Поскольку HDHP предлагают более низкие ежемесячные страховые взносы, но более высокие отчисления, сберегательный счет на здоровье может помочь покрыть эти более высокие расходы. Денежные средства в HSA продлеваются из года в год, и, опять же, это дополнение к вашей страховке.
Сетевой провайдер (вход / выход): У вас будет два типа поставщиков страховых услуг: внутрисетевые и внесетевые. Провайдеры внутри сети работают с вашей страховой компанией, чтобы предложить конкурентоспособные скидки на свои услуги, в то время как поставщики услуг вне сети обычно не покрываются страховкой. Один пример: поставщик внутри сети может предложить рентгеновские снимки с доплатой в 20 долларов. Поставщик, не входящий в сеть, может взимать с вас доплату в размере 30 долларов и полную стоимость рентгеновского снимка, которые вам нужно будет оплатить из своего кармана.
Максимум наличных средств (OOPM): Максимум наличных средств - это максимальная сумма, которую вам когда-либо придется заплатить за покрываемые услуги в течение календарного года, хотя сюда не входят ежемесячные взносы или обслуживание вне сети. Если ваш OOPM составляет 5000 долларов, и вы потратили их на отчисления, доплаты и совместное страхование, план медицинского страхования покроет 100% затрат. Это число, как и ваша франшиза, будет пропорционально скорректировано в зависимости от индивидуальных или семейных планов; например, ваш индивидуальный OOPM может составлять 5000 долларов, тогда как общий OOPM вашей семьи может составлять 10 000 долларов.
Премиум: Страховые взносы - это ежемесячные платежи в ваш план медицинского страхования, похожие на повторяющуюся подписку на Netflix или оплату по телефону. Если ваш работодатель предлагает медицинское страхование, этот взнос вычитается напрямую из вашей зарплаты. Если вы приобретете медицинскую страховку через рынок, вы платите премию вручную или настраиваете автоматическую оплату. Имейте в виду, что иногда вам лучше подходят дополнительные услуги (мы вернемся к этому через секунду!).
Общие планы медицинского страхования
Существует четыре основных типа планов медицинского страхования: HMO, PPO, EPO и POS. Технически любой из планов может квалифицироваться как план медицинского страхования с высокой франшизой, который мы рассмотрели выше, так что имейте это в виду.
HMO: План организации по поддержанию здоровья (HMO) обычно предлагает более низкие страховые взносы, отчисления и доплаты для ваших медицинских нужд. Однако вы можете посещать врачей только в сети, и вам потребуется направление от вашего основного лечащего врача, если вам нужен специалист (например, терапевт, гинеколог или ортопед). Этот план подходит, если у вас нет текущих проблем со здоровьем и вам нужен более низкий ежемесячный страховой взнос.
POS: Планы точек обслуживания (POS) аналогичны планам HMO - вы будете меньше платить за покрытие внутри сети, и вам все равно понадобится направление для посещения специалиста. Однако планы POS также распространяются на врачей, не входящих в сеть. Хотя страховые взносы могут быть немного выше, это лучше всего подходит для решения текущих проблем, если вы знаете, что выбранные вами врачи не входят в сеть.
PPO: Организация предпочитаемого поставщика (PPO) имеет более высокие страховые взносы, чем HMO, но вы можете видеть специалистов и вне сети врачам направление - пропустив этап посещения основного врача, а доплаты и совместное страхование для врачей, входящих в сеть, являются низкий. Этот план обеспечивает максимальную свободу и охват (например, поиск нового терапевта), но также предусматривает более высокую ежемесячную оплату.
EPO: Exclusive Provider Organization (EPO) реже предлагает работодателям, но больше всего похожа на HMO. С EPO вы будете покрыты только услугами внутри сети, но эта сеть обычно больше, чем HMO. Вы заплатите немного больше за это удобство.
В каждом из этих планов также есть четыре «металлических» категории для структурирования ваших ежемесячных премиальных вариантов: бронзовый, серебряный, золотой и платиновый. Это не влияет на качество вашего ухода, но сколько ты заплатишь к вашему плану. Планы Bronze имеют самые низкие ежемесячные страховые взносы, но самые высокие затраты на обслуживание, тогда как планы Platinum имеют самые высокие ежемесячные взносы, но самые низкие затраты и отчисления.
Healthcare.gov делится, что планы Bronze - хороший выбор, «если вам нужен недорогой способ защитить себя от наихудших медицинских сценариев», а планы Platinum - для вас, если вы (или ваша семья) «обычно много заботитесь о себе и готовы платить высокие ежемесячные взносы, зная, что почти все другие расходы будут покрытый."
Определение лучшего плана для вас
Теперь, когда мы рассмотрели наиболее распространенные условия и планы, мы надеемся, что вы почувствуете, что у вас больше возможностей найти предпочтительное покрытие! Вот пошаговые инструкции по выбору, окончательному оформлению и использованию вашего плана медицинского страхования. (Помните, некоторые государства обязать регистрироваться в системе медицинского страхования, иначе вы будете наказаны по налоги.)
1) Выясните, откуда исходит ваше освещение, и ваш график.
Есть два основных способа подписаться на медицинское страхование: через работодателя или напрямую через Торговую площадку.
Оба варианта проходят через период открытой регистрации, каждую осень в одно и то же время, когда вы можете зарегистрироваться в новом плане медицинского страхования на следующий календарный год. На 2022 год покрытие, например, Open Enrollment продлится с 1 ноября 2021 года по 15 января 2022 года.
Но поскольку жизнь случается, правительство также предлагает Особый период зачисления. Специальная регистрация позволяет вам записаться в любое время года, если вы претерпели серьезные изменения в жизни, такие как женитьба, переезд, рождение ребенка или, в моем случае, потеря работы (что также сопровождалось КОБРА поддержки, чтобы я мог продолжать свой уровень покрытия до тех пор, пока не найду новый план на основе работодателя). Вам нужно будет подать заявку, чтобы получить право на специальную регистрацию.
А если вы начали новую работу (поздравляю!), Корпоративный план даст вам крайний срок для регистрации в системе медицинского страхования, и они обычно будут платить часть вашего страхового взноса каждый месяц. Например, если вы начнете новую работу 6 июля, у вас может быть до 1 августа, чтобы оформить страховку. покрытие на оставшуюся часть года, и ваш работодатель может покрыть определенный процент расходов - или, если вам повезет, 100%! Затем, если вы продолжите работать у того же работодателя в следующем году, вы пройдете через обычный график открытой регистрации.
2) Понять свои потребности.
Наши тела - удивительные вещи, и, конечно же, нет двух одинаковых, поэтому очень важно сначала понять свои собственные потребности (и потребности своей семьи), прежде чем смотреть на планы.
Подумайте, есть ли у вас или члена семьи ранее существовавшее заболевание или постоянная инвалидность, и как выглядит это медицинское обслуживание. Благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании планы медицинского страхования больше не могу отрицать покрытие любому, у кого уже было заболевание, однако перед переходом на другой план вы захотите проверить страховое покрытие вашего нового поставщика страховых услуг.
Лично у меня есть управляемые условия вроде PMDD и беспокойство, но мне не нужны постоянные встречи. С другой стороны, мне нравился мой бывший терапевт, который изначально был в сети, а затем ушел из сети. Если бы я хотел продолжать встречаться с ней, мне бы потребовался план, который включал бы ее страхование или оплату риска за каждый сеанс полностью из собственного кармана.
Вот несколько вопросов, которые следует задать себе или кому-либо еще, кому может потребоваться страховое покрытие:
Для скольких членов семьи вам нужно страховое покрытие?
У вас есть предпочтительный врач, которого вы хотели бы продолжать посещать и иметь в сети?
У тебя есть текущие лекарства или рецепты вам понадобится прикрытие? Или дженерики подойдут?
Предвидите ли вы в этом году какие-то большие изменения в жизни (например, беременность)?
Есть ли у вас особые потребности в покрытии, помимо посещений врача или лабораторных работ, например, физиотерапия или психиатрическая терапия, лечение бесплодия или инфузии?
Вам требуется зрение и стоматологическая помощь? (Обычно это не связано с вашей медицинской страховкой, но стоматологическая страховка и страхование зрения могут быть включены в пакет.)
Вам нужен план, отвечающий критериям FSA или HSA для покрытия текущих медицинских расходов?
Каковы ваши идеальные ежемесячные страховые взносы, доплаты и франшизы?
Эти ответы будут выглядеть у всех по-разному, и не на всех доступных вам планах будут отмечены все флажки. Однако лучше знать, чтобы вы могли вдумчиво изучить свои варианты, не слишком увязнув в диаграммы или названия вроде «Персональный план EPO Bronze Basic 500» (но теперь вы в основном знаете, как называется этот план означает!).
3. Изучите доступные варианты тарифного плана.
К этому моменту вы можете знать, что вашей семье нужен план с более высоким страховым взносом, меньшей франшизой, свободой посещения специалистов и конкретными врачами в сети. А теперь пора посмотреть, сможете ли вы найти это в своих возможностях!
Есть несколько способов увидеть свои планы:
Ваш работодатель может отправить вам лист нравится сравнение различных опций или премий
Если вы покупаете напрямую, войдите в Marketplace, чтобы сравнить планы и предварительные цены
Подключитесь к Агент, зарегистрированный на торговой площадке пройтись по вашим вариантам
Внимательно просмотрите каждый план построчно, чтобы увидеть, какое покрытие больше всего соответствует описанию вашего медицинского аудита, указанного выше. По мере того, как вы сузите круг, используйте строки «франшиза», «доплата», «максимум наличных средств» и «премиум», чтобы понять, какая категория «металл» вам подойдет.
Ты даже можешь создать электронную таблицу спрогнозировать совокупные затраты по каждому плану с учетом среднего количества посещений или услуги, необходимые вам в течение года (например, два профилактических визита, три посещения специалиста, одно постоянное рецепт).
4. Завершите регистрацию.
Надеюсь, вы нашли план, который отвечает всем требованиям - ура!
Дважды и трижды проверьте, что ваш предпочтительный план предусматривает покрытие, необходимое для оказания вам повседневных услуг и необходимого ухода, и что расходы соответствуют вашему бюджету.
Если ваш работодатель покрывает медицинское страхование, вам нужно будет подать необходимые документы к их внутреннему крайнему сроку. Если вы подаете заявку через Интернет, вам нужно будет подтвердить свою регистрацию с помощью HealthCare.gov и внесите свой первый взнос до крайнего срока открытой регистрации.
Хорошая новость в том, что у вас есть некоторая гибкость даже после того, как вы закончили регистрацию. Во-первых, обычно вы можете изменить свой план до 15 января, если вы решите скорректировать или изменить свое страховое покрытие. Например, даже если вы определились с охватом в первый день открытой регистрации, но затем боролись возникшая проблема со здоровьем сразу после этого, у вас есть до 15 января, чтобы обновить свой план соответственно.
Кроме того, большинство страховых компаний разрешают «льготный период”, Если вы пропустите ежемесячный страховой взнос. Вам нужно будет связаться с ними напрямую, но вы по-прежнему будете иметь страховое покрытие в течение этого месяца, если вы заплатите страховой взнос в течение льготного периода.
Последнее замечание: никогда не отменяйте свое старое покрытие, пока не вступит в силу новый план! Вы не хотите, чтобы у вас был пробел в покрытии в случае чрезвычайной ситуации, иначе вы будете нести 100% всех медицинских расходов.
5. Найдите помощь, когда она вам понадобится.
После регистрации вы получите цифровую и физическую копии вашей страховой карты. Всегда держите копию при себе, будь то в телефоне или в кошельке, и убедитесь, что все участники вашего плана делают то же самое. Возможно, вы даже захотите отдать копию близкому человеку, которому вы доверяете, на случай чрезвычайной ситуации.
По мере получения обслуживания вы будете предоставлять эту карту своему поставщику медицинских услуг. Затем они отправят информацию о вашем визите в страховую компанию, используя стандартизованные коды CPT для любых администрируемых ими служб и любого дополнительного контекста. После этого страховая компания рассмотрит ваш визит и предоставит покрытие, указанное в вашем плане. Если вы не уверены в предстоящем приеме или лечении, вы всегда можете позвонить своему поставщику, чтобы узнать о своем страховом плане и покрытии - это даст вам душевное спокойствие в день приема.
Обычно получение счета от поставщика медицинских услуг на оплату непогашенных платежей (франшиз, не покрываемых процедур и т. Д.) Занимает обычно около месяца или двух. Эти сборы обычно оплачиваются онлайн с помощью карты или по почте посредством чека; многие провайдеры также предлагают планы установки платежей для более дорогих остатков.
Иногда ваша страховая компания отказывает в покрытии - со мной такое случалось не раз. Постарайтесь пока не нервничать! Если вы знаете, что ваше медицинское обслуживание было необходимо по медицинским показаниям, вы можете подать апелляцию и бороться за покрытие. Вы также можете просмотреть коды CPT или позвоните своему врачу, чтобы убедиться, что они использовали подходящие. Однажды мой код был неправильно набран, и мне было достаточно простого переключения кодовых номеров, чтобы отменить мое отклоненное требование.
А если у вас нет медицинской страховки и вам нужна неотложная помощь, вы можете все еще посещаю в клинику или центр неотложной помощи для получения медицинской помощи - они по закону не могут вам отказать. Объясните свою ситуацию и запросите поддержку с планами погашения или с подачей заявления в экстренную программу Medicaid. Если у вас менее срочные потребности, вы также можете найти недорогое (а иногда и бесплатное) здравоохранение в вашем сообществе, например, в отношении вакцины COVID, дородового ухода или программ злоупотребления психоактивными веществами.
Процесс выбора медицинской страховки в Соединенных Штатах - утомительный процесс, и нам предстоит пройти долгий путь, прежде чем каждый в этой стране получит доступное или доступное медицинское обслуживание. Но мы не одни в этом процессе. Многие организации помогают сделать качественную помощь доступной для всех, например: Планируемое отцовство, RIP Medical Debt, и общественные центры, финансируемые из местных источников.
За наше сообщество и за качество для всех (видите, что я там делал?).
