Ako nájsť správne pokrytie
Ešte v roku 2017 som prišiel o prácu počas celofiremnej výpovede. Stále si pamätám, ako som sa predieral hromadou papierov o mojom zdravotnom poistení, teraz som nepripútaný na svoje pracovisko. Dovtedy som vždy bol podľa plánu svojich rodičov – neironické poďakovanie, Obama – ale keďže som mal v tom roku 26 rokov, bol som na to sám a moja naivita sa prejavila.
HMO? PPO? HDHP s HSA? Už len z obrovského množstva skratiek sa mi zatočila hlava a detaily každého plánu boli rovnako mätúce.
Od tej doby som sa znova pohyboval v hre zdravotného poistenia (pretože to je to, čo je v USA, však? Hra?). Prišiel som na to, čo to všetko znamená, aké sú moje potreby a ako nájsť najlepšiu starostlivosť o moju situáciu.
Teraz som tu, aby som demystifikoval tento proces aj pre vás, pretože všetci si zaslúžime pochopenie a prístup ku kvalitnej lekárskej starostlivosti.
Podmienky zdravotného poistenia poznať
Nemôžeme sa dostať do zdravotného poistenia v USA, ak nevieme, čo pokrývame! Najprv si zopakujme najdôležitejšie podmienky zdravotného poistenia. Pre menej bežné výrazy navštívte
A pripomienka: Náklady uvedené nižšie sú príklady a budú sa pohybovať v závislosti od vášho konkrétneho plánu.
Odpočítateľné: Suma, ktorú platíte, platí vaše poistenie. Napríklad, ak je vaša spoluúčasť 1 000 USD ročne, tieto poplatky zaplatíte najskôr z vlastného vrecka, kým poistenie prispeje. Tieto odpočítateľné položky sa môžu pohybovať od 0 do 5 000 USD+ v závislosti od vášho plánu. Výplaty (definované nižšie) sa nevzťahujú na vašu spoluúčasť.
Spolupoistenie: Spoluúčasť je to, čo dlhujete, keď ste zaplatili spoluúčasť. Povedzme, že ste už splnili svoju odpočítateľnú položku vo výške 1 000 USD za rok, a potom si dajte ošetrenie vo výške 500 USD. Ak je vaša spoluúčasť 20 %, dlhovali by ste 100 USD. Akonáhle dosiahnete svoje vreckové maximum za rok (definované nižšie), vaše spolupoistenie postupne zaniká.
Copay: Poplatky sú pevné sumy za služby v rámci vášho plánu zdravotného poistenia. To je to, čo zvyčajne zaplatíte hneď, keď prídete k poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Napríklad laboratórny test alebo návšteva špecialistu môže stáť 50 USD, zatiaľ čo návšteva poskytovateľa urgentnej starostlivosti môže stáť 75 USD.
-
Flexibilný výdavkový účet (FSA): Ako doplnok k poisteniu sú účty s flexibilnými výdavkami plány zamestnávateľa, ktoré pokrývajú lekárske výdavky bez dane. (Je to alternatíva k poisteniu, ale skôr spôsob, ako pomôcť kompenzovať dodatočné zdravotné náklady.)
Z každej výplaty pôjde do vášho FSA nezdanená suma, kým nedosiahnete vopred stanovený limit. Peniaze potom môžete použiť počas celého roka na doplatky, odpočítateľné položky, recepty, zdravotnícke pomôcky a dokonca aj na voľnopredajné potreby, ako je Tylenol alebo tampóny. Tento fond je zvyčajne „použite alebo stratte“, pretože ho budete musieť použiť do konca roka. Niektorí zamestnávatelia umožňujú presunúť 500 dolárov do ďalšieho roka alebo poskytnúť dodatočný čas na použitie zvyšných peňazí.
Zdravotný sporiaci účet (HSA): Podobne ako FSA, aj zdravotné sporiace účty využívajú prostriedky pred zdanením na úhradu liečebných nákladov – sú však dostupné iba prostredníctvom Zdravotné plány s vysokou spoluúčasťou (HDHP). Overte si u svojho zamestnávateľa alebo na Marketplace, či je váš plán vhodný pre HSA. Pretože HDHP ponúkajú nižšie mesačné poistné, ale vyššie odpočítateľné položky, účet na sporenie zdravia môže pomôcť pokryť tieto vyššie náklady. Prostriedky v HSA sa prevracajú z roka na rok a opäť ide o doplnok k vášmu poisteniu.
Poskytovateľ siete (vstup/výstup): Existujú dva typy poskytovateľov, ktorých budete mať v poistnom pláne, v sieti a mimo siete. Poskytovatelia v rámci siete spolupracujú s vašou poisťovňou a ponúkajú konkurenčné, zľavnené sadzby za svoje služby, zatiaľ čo poskytovatelia mimo siete zvyčajne nie sú krytí. Jeden príklad: Poskytovateľ v sieti môže ponúkať röntgenové snímky s platbou 20 USD. Poskytovateľ mimo siete vám môže účtovať poplatok vo výške 30 USD a celé náklady na röntgen, ktoré budete musieť zaplatiť z vrecka.
Maximálne vreckové (OOPM): Vakové maximum je najvyššia suma, ktorú kedy budete musieť zaplatiť za kryté služby v kalendárnom roku, aj keď to nezahŕňa mesačné prémie ani starostlivosť mimo siete. Ak je vaša OOPM 5 000 USD a minuli ste to na odpočítateľné položky, spoluúčasť a spoluúčasť, plán zdravotného poistenia potom pokryje 100 % nákladov. Toto číslo, podobne ako vaša odpočítateľná položka, bude úmerne upravené na základe individuálnych alebo rodinných plánov; napríklad vaše individuálne OOPM môže byť 5 000 USD, zatiaľ čo celkové OOPM vašej rodiny môže byť 10 000 USD.
Prémiové: Poistné sú mesačné platby do vášho plánu zdravotného poistenia, nie na rozdiel od opakovaného predplatného Netflixu alebo platby za telefón. Ak váš zamestnávateľ ponúka zdravotné poistenie, toto poistné sa strháva priamo z vašej výplaty. Ak si zakúpite zdravotné poistenie cez trhovisko, poistné zaplatíte manuálne alebo nastavíte automatickú platbu. Majte na pamäti, že niekedy sú prémie vhodnejšie pre vaše potreby (k tomu sa dostaneme za sekundu!).
Spoločné plány zdravotného poistenia
Existujú štyri hlavné typy plánov zdravotného poistenia: HMO, PPO, EPO a POS. Technicky sa ktorýkoľvek z plánov môže kvalifikovať ako vysoko odpočítateľný zdravotný plán, ktorý sme pokryli vyššie, takže na to pamätajte.
HMO: Plán organizácie pre údržbu zdravia (HMO) zvyčajne ponúka nižšie poistné, odpočítateľné položky a platby za vaše zdravotné potreby. Lekárov však môžete navštíviť iba v rámci siete a ak potrebujete špecialistu (napríklad terapeuta, gynekológa alebo podiatra), budete potrebovať odporúčanie od svojho lekára primárnej starostlivosti. Tento plán je vhodný, ak nemáte žiadne pretrvávajúce zdravotné problémy a chcete nižšiu mesačnú prémiu.
POS: Plány Point of Service (POS) sú podobné ako HMO – za pokrytie v sieti zaplatíte menej a stále potrebujete odporúčanie, aby ste navštívili špecialistu. Plány POS však pokrývajú aj lekárov mimo siete. Aj keď môžu byť prémie o niečo vyššie, je to najvhodnejšie na riešenie prebiehajúcich problémov, ak viete, že vaši preferovaní lekári nie sú v sieti.
PPO: Organizácia preferovaných poskytovateľov (PPO) má vyššie prémie ako HMO, ale môžete vidieť špecialistov a mimo siete odporúčanie lekárov – vynechanie kroku návštevy primárneho lekára – a platby a spoluúčasť pre lekárov v sieti sú nízka. Tento plán umožňuje najväčšiu slobodu a pokrytie (napríklad nájdenie nového terapeuta), ale prichádza aj s vyššou mesačnou platbou.
EPO: Organizácia exkluzívnych poskytovateľov (EPO) je pre zamestnávateľov menej bežná, ale najviac sa podobá na HMO. S EPO budete pokrytí iba starostlivosťou v rámci siete, ale táto sieť je zvyčajne väčšia ako HMO. Za toto pohodlie zaplatíte o niečo viac na prémiách.
Každý z týchto plánov má tiež štyri „kovové“ kategórie na štruktúrovanie vašich mesačných prémiových možností: bronz, striebro, zlato a platina. Tieto neovplyvňujú kvalitu vašej starostlivosti, ale koľko zaplatíte smerom k vášmu plánu. Bronzové plány majú najnižšie mesačné poistné, ale najvyššie náklady na starostlivosť, zatiaľ čo platinové plány majú najvyššie mesačné poistné, ale najnižšie náklady a odpočítateľné položky.
Healthcare.gov hovorí, že bronzové plány sú dobrou voľbou „ak chcete lacný spôsob, ako sa chrániť pred najhoršími zdravotnými scenármi“, a platinové plány sú pre vás, ak vy (alebo vaša rodina) „zvyčajne využívate veľa starostlivosti a ste ochotní platiť vysoké mesačné poistné s vedomím, že takmer všetky ostatné náklady budú zakryté.“
Určenie najlepšieho plánu pre vás
Teraz, keď sme si preštudovali najbežnejšie podmienky a plány, dúfame, že sa budete cítiť lepšie pri hľadaní preferovaného pokrytia! Tu je krok za krokom výber, finalizácia a používanie plánu zdravotného poistenia. (Pamätajte si, niektoré štáty poveriť prihlásením sa do zdravotného poistenia, inak budete penalizovaní dane.)
1) Zistite, odkiaľ pochádza vaše pokrytie a vašu časovú os.
Existujú dva hlavné spôsoby, ako sa prihlásiť na zdravotné poistenie, a to buď prostredníctvom zamestnávateľa alebo priamo cez Trhovisko.
Obe možnosti prechádzajú Obdobím otvoreného zápisu, v rovnakom čase každú jeseň, kedy sa môžete prihlásiť do nového plánu zdravotného poistenia na nasledujúci kalendárny rok. Na pokrytie roku 2022, napríklad otvorená registrácia prebieha od 1. novembra 2021 do 15. januára 2022.
Ale pretože život sa deje, vláda tiež ponúka a Špeciálne obdobie registrácie. Špeciálna prihláška vám umožňuje zapísať sa kedykoľvek počas roka, ak ste prešli veľkou životnou zmenou, ako je svadba, presťahovanie, dieťa alebo v mojom prípade strata zamestnania (ktorá bola tiež spojená s COBRA podporu, aby som mohol pokračovať v rovnakej úrovni krytia, kým nenájdem nový plán založený na zamestnávateľovi). Budete musieť požiadať, aby ste sa kvalifikovali na špeciálnu registráciu.
A ak ste nastúpili do nového zamestnania (gratulujeme!), firemný plán vám poskytne konečný termín na prihlásenie sa do zdravotného poistenia a oni zvyčajne zaplatia časť vášho poistného každý mesiac. Ak napríklad nastúpite do nového zamestnania 6. júla, na uzatvorenie poistenia môžete mať čas do 1. augusta pokrytie po zvyšok roka a váš zamestnávateľ môže pokryť stanovené percento nákladov – alebo ak budete mať šťastie, 100%! Potom, ak budete nasledujúci rok pokračovať v práci u toho istého zamestnávateľa, prejdete pravidelným harmonogramom otvorenej registrácie.
2) Pochopte svoje potreby.
Naše telá sú úžasné veci a, samozrejme, žiadne dve nie sú rovnaké – takže je najdôležitejšie porozumieť svojim vlastným potrebám (a potrebám svojej rodiny) a až potom sa pozrieť na plány.
Zvážte, či vy alebo váš rodinný príslušník máte už existujúci stav alebo pretrvávajúce zdravotné postihnutie a ako takáto lekárska starostlivosť vyzerá. Vďaka zákonu o dostupnej starostlivosti plánujú zdravotné poisťovne už nemôže poprieť pokrytie komukoľvek s už existujúcim stavom, aj keď pred zmenou plánu budete chcieť skontrolovať krytie vášho nového poskytovateľa poistenia.
Osobne mám zvládnuteľné podmienky ako PMDD a úzkosť, ale nepotrebujem priebežné stretnutia. Na druhej strane som miloval svojho bývalého terapeuta, ktorý bol pôvodne v sieti a potom sa presťahoval zo siete. Ak by som sa s ňou chcel naďalej stretávať, potreboval by som plán, ktorý by zahŕňal jej pokrytie alebo riziko, že za každé stretnutie zaplatím úplne z vrecka.
Tu je niekoľko otázok, ktoré by ste mali položiť sebe alebo komukoľvek inému, kto môže potrebovať pokrytie:
Pre koľko členov rodiny potrebujete krytie?
Máte preferovaného lekára, ku ktorému by ste radi chodili a ktorý by ste chceli mať v sieti?
Máš prebiehajúce lieky alebo predpisy budete potrebovať prikryté? Alebo by generické značky fungovali dobre?
Očakávate v tomto roku nejaké veľké životné zmeny (napr. tehotenstvo)?
Máte špecifické potreby krytia mimo návštev lekára alebo laboratórnej práce, ako je terapia fyzického alebo duševného zdravia, liečba plodnosti alebo infúzie?
Potrebujete starostlivosť o zrak a chrup? (Toto je zvyčajne oddelené od vášho zdravotného poistenia, ale poistenie zubov a zraku môže byť zahrnuté v balíku.)
Potrebujete plán FSA alebo HSA na pokračujúce liečebné náklady?
Aké sú vaše ideálne mesačné poistné, platby a odpočítateľné položky?
Tieto odpovede budú pre každého vyzerať inak a nie každý plán, ktorý máte k dispozícii, začiarkne všetky políčka. Je však lepšie vedieť, aby ste mohli premyslene preskúmať svoje možnosti bez toho, aby ste sa príliš zamotali tabuľky alebo názvy ako „Personal Plan EPO Bronze Basic 500“ (teraz však väčšinou viete, ako sa tento plán volá znamená!).
3. Analyzujte dostupné možnosti plánu.
V tomto bode už možno viete, že vaša rodina potrebuje plán s vyšším príplatkom, nižšou spoluúčasťou, voľnosťou pri návšteve špecialistov a konkrétnych lekárov v sieti. Teraz je čas zistiť, či to môžete nájsť vo svojich možnostiach!
Existuje niekoľko spôsobov, ako zobraziť svoje plány:
Váš zamestnávateľ vám môže poslať hárok Páči sa ti to porovnanie rôznych možností alebo prémií
Ak nakupujete priamo, prihláste sa na Marketplace a porovnajte plány a predbežné ceny
Spojte sa s a Zástupca registrovaný na trhu prejsť si svoje možnosti
Starostlivo si prečítajte každý plán riadok po riadku, aby ste zistili, ktoré pokrytie najviac zodpovedá vášmu zdravotnému auditu vyššie. Pri zužovaní použite riadky „odpočítateľné položky“, „doplatky“, „maximálne vreckové“ a „prémiové“, aby ste získali predstavu o tom, ktorá kategória „kovu“ bude tá správna.
Môžete dokonca zostaviť tabuľku premietnuť kumulatívne náklady každého plánu s prihliadnutím na priemerný počet návštev resp služby, ktoré potrebujete viac ako rok (napr. dve preventívne návštevy, tri odborné návštevy, jedna priebežná predpis).
4. Dokončite registráciu.
Dúfajme, že ste našli plán, ktorý zaškrtne všetky políčka – hurá!
Dvakrát a trikrát skontrolujte, či váš preferovaný plán má pokrytie, ktoré budete potrebovať pre každodenných poskytovateľov a potrebnú starostlivosť, a či náklady zodpovedajú vášmu rozpočtu.
Ak váš zamestnávateľ hradí zdravotné poistenie, musíte do jeho interného termínu predložiť potrebné dokumenty. Ak sa prihlasujete online, budete musieť overiť svoju registráciu prostredníctvom HealthCare.gov a zaplatiť svoju prvú prémiu do termínu otvorenej prihlášky.
Dobrou správou je, že aj po dokončení registrácie máte určitú flexibilitu. Po prvé, zvyčajne môžete zmeniť svoj plán do 15. januára, ak sa rozhodnete, že potrebujete upraviť alebo zmeniť pokrytie. Napríklad, aj keď ste sa rozhodli o svojom pokrytí v prvý deň otvorenej registrácie, ale potom ste bojovali pretrvávajúci zdravotný problém ihneď po, do 15. januára máte na aktualizáciu plánu podľa toho.
Väčšina poisťovní navyše umožňuje „obdobie odkladu“, ak zmeškáte mesačnú platbu poistného. Budete ich musieť kontaktovať priamo, ale stále budete mať krytie na daný mesiac, pokiaľ zaplatíte prémiu v rámci ochrannej lehoty.
Posledná poznámka: Nikdy nezrušte svoje staré pokrytie skôr, ako sa spustí váš nový plán! Nechcete, aby ste zostali s medzerou v pokrytí v prípade núdze, inak budete zodpovedať za 100 % akýchkoľvek zdravotných nákladov.
5. Nájdite starostlivosť, keď ju potrebujete.
Po prihlásení dostanete digitálne a fyzické kópie vašej karty poistenca. Majte kópiu vždy pri sebe, či už v telefóne alebo v peňaženke, a uistite sa, že všetci vo vašom pláne robia to isté. Môžete dokonca chcieť dať kópiu dôveryhodnej milovanej osobe v prípade núdze.
Keď dostanete starostlivosť, poskytnete túto kartu svojmu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Potom pošlú informácie o vašej návšteve poisťovni pomocou štandardizované kódy CPT za akékoľvek služby, ktoré spravovali, a akýkoľvek ďalší kontext. Poisťovňa potom skontroluje vašu návštevu a poskytne krytie uvedené vo vašom pláne. Ak si nie ste istí nadchádzajúcou schôdzkou alebo liečbou, vždy môžete zavolať svojmu poskytovateľovi, aby skontroloval váš poistný plán a krytie – to vám dá pokoj v deň stretnutia.
Vo všeobecnosti trvá približne mesiac alebo dva, kým dostanete od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti faktúru za neuhradené poplatky (odpočítateľné položky, nekryté procedúry atď.). Tieto poplatky sú zvyčajne splatné online kartou alebo poštou šekom; mnohí poskytovatelia tiež ponúkajú plány inštalácie platieb pre drahšie zostatky.
Niekedy vaša poisťovňa odmietne krytie – toto sa mi stalo pri viac ako jednej príležitosti. Snažte sa ešte nestresovať! Ak viete, že vaša zdravotná starostlivosť bola z lekárskeho hľadiska nevyhnutná, môžete sa proti nároku odvolať a bojovať o krytie. Môžete tiež preskúmať kódy CPT alebo zavolajte svojmu lekárovi, aby ste sa uistili, že použili tie správne. Raz bol môj kód nesprávne zadaný a na zvrátenie zamietnutého nároku bolo všetko, čo som potreboval na zmenu čísel kódu.
A ak nemáte zdravotné poistenie a potrebujete núdzovú starostlivosť, môžete stále navštevovať kliniku alebo centrum urgentnej starostlivosti, aby ste dostali lekárske ošetrenie – legálne vás nemôžu odmietnuť. Vysvetlite svoju situáciu a požiadajte o podporu s plánmi splácania alebo so žiadosťou o núdzový Medicaid. Ak máte menej naliehavé potreby, môžete tiež nájsť nízkonákladová (alebo niekedy bezplatná) zdravotná starostlivosť vo vašej komunite, napríklad pri očkovaní proti COVID, prenatálnej starostlivosti alebo programoch zneužívania návykových látok.
Proces výberu zdravotného poistenia v Spojených štátoch je únavný a máme pred sebou dlhú cestu, kým bude mať každý v tejto krajine cenovo dostupnú alebo dostupnú zdravotnú starostlivosť. Ale nie sme v tomto procese sami. Mnoho organizácií pomáha sprístupniť kvalitnú starostlivosť všetkým, napr Plánované rodičovstvo, RIP lekársky dlha miestne financované komunitné centrá.
Tu je naša, komunita a kvalita pre všetkých (pozri, čo som tam robil?).
