Vodnik za začetnike za izbiro ustreznega zdravstvenega zavarovanja

Kako najti pravo kritje

Leta 2017 sem izgubil službo med odpuščanjem v celotnem podjetju. Še vedno se spominjam, kako sem se prebijal skozi kupe papirjev o mojem zdravstvenem zavarovanju, zdaj nevezanih na delovno mesto. Do takrat sem bil vedno v načrtu svojih staršev – neironično hvala, Obama – a odkar sem tistega leta dopolnil 26 let, sem bil sam in moja naivnost se je pokazala.

HMO? PPO? HDHP s HSA? Samo zaradi velikega števila akronimov se mi je zavrtelo v glavi, podrobnosti za vsak načrt pa so bile enako zmedene.

Od takrat sem spet krmarila po igri zdravstvenega zavarovanja (ker tako je v ZDA, kajne? Igra?). Ugotovil sem, kaj vse to pomeni, kakšne so moje potrebe in kako najti najboljšo oskrbo za svojo situacijo.

Zdaj sem tukaj, da tudi za vas demistificiram proces, saj si vsi zaslužimo razumevanje in dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe.

Pogoji zdravstvenega zavarovanja, ki jih morate poznati

Ne moremo vstopiti v zdravstveno zavarovanje ZDA, če ne vemo, kaj pokrivamo! Najprej si oglejmo najpomembnejše pogoje zdravstvenega zavarovanja. Za manj pogoste izraze obiščite

Skrb za zdravje. Gov's glosar; neodvisne zavarovalnice imajo običajno tudi svoje glosarje.

In opomnik: spodaj navedeni stroški so primeri in se bodo gibali glede na vaš poseben načrt.

  • Odbitek: Znesek, ki ga plačate, plača vaše zavarovanje. Na primer, če je vaša franšiza 1000 $ letno, plačate te pristojbine najprej iz lastnega žepa, preden zavarovanje prispeva. Te odbitne vrednosti se lahko gibljejo od 0 do 5000 $+, odvisno od vašega načrta. Doplačila (opredeljena spodaj) ne gredo za vašo franšizo.

  • sozavarovanje: Sozavarovanje je tisto, kar dolgujete, plačali ste svojo franšizo. Recimo, da ste že plačali 1000 $ odbitnega zneska za leto, nato pa si privoščite zdravljenje v višini 500 $. Če je vaše sozavarovanje 20 %, bi dolgovali 100 $. Ko dosežete svoj maksimum za leto (definirano spodaj), vaše sozavarovanje postopoma preneha.

  • Doplačilo: Doplačila so fiksni zneski za storitve v okviru vašega načrta zdravstvenega zavarovanja. To je tisto, kar običajno plačate takoj, ko pridete do zdravstvenega delavca. Na primer, laboratorijski test ali obisk specialista lahko stane 50 $, medtem ko lahko obisk urgentne oskrbe stane 75 $.

  • Račun prilagodljive porabe (FSA): Kot dodatek k zavarovanju so prilagodljivi računi porabe načrti delodajalca, ki krijejo zdravstvene stroške iz žepa brez davka. (To je alternativa zavarovanju, ampak način za pomoč pri poravnavi dodatnih zdravstvenih stroškov.)

    Vsako plačo bo neobdavčen znesek šel v vaš FSA, dokler ne dosežete vnaprej določene omejitve. Nato lahko denar porabite skozi vse leto za doplačila, franšize, recepte, medicinske pripomočke in celo za potrebe brez recepta, kot so Tylenol ali tamponi. Ta sklad je običajno »uporabi ali izgubi«, saj ga boste morali porabiti do konca leta. Nekateri delodajalci dovolijo, da se 500 $ prenese na naslednje leto ali pa dodelijo dodaten čas za uporabo preostalega denarja.

  • Zdravstveni varčevalni račun (HSA): Podobno kot FSA, zdravstveni varčevalni računi uporabljajo sredstva pred obdavčitvijo za plačilo zdravstvenih stroškov, vendar so na voljo samo prek Zdravstveni načrti z visokimi odbitki (HDHP). Preverite pri svojem delodajalcu ali na tržnici, ali je vaš načrt primeren za HSA. Ker HDHP ponujajo nižje mesečne premije, vendar višje franšize, lahko zdravstveni varčevalni račun pomaga pri kritju teh višjih stroškov. Sredstva v HSA se pretakajo iz leta v leto in spet je to dopolnilo k vašemu zavarovanju.

  • Ponudnik omrežja (vhod/izhod): Obstajata dve vrsti ponudnikov, ki jih boste imeli v zavarovalnem načrtu, v omrežju in zunaj omrežja. Ponudniki v omrežju sodelujejo z vašo zavarovalnico, da bi ponudili konkurenčne, znižane cene za svoje storitve, medtem ko ponudniki zunaj omrežja običajno niso zajeti. En primer: ponudnik v omrežju lahko ponudi rentgenske žarke z doplačilom 20 USD. Ponudnik izven omrežja vam lahko zaračuna doplačilo v višini 30 USD in celoten strošek rentgenskega slikanja, ki ga boste morali plačati iz lastnega žepa.

  • Najvišji znesek iz žepa (OOPM): Najvišji znesek iz žepa je največ, kar boste morali plačati za zajete storitve v koledarskem letu, čeprav to ne vključuje mesečnih premij ali oskrbe zunaj omrežja. Če vaš OOPM znaša 5000 $ in ste to porabili za odbitke, doplačila in sozavarovanja, bo načrt zdravstvenega zavarovanja kril 100 % stroškov. Ta številka bo, tako kot vaša franšiza, sorazmerno prilagojena glede na individualne ali družinske načrte; na primer, vaš individualni OOPM je lahko 5.000 $, medtem ko je skupni OOPM vaše družine lahko 10.000 $.

  • Premium: Premije so mesečna plačila v vaš načrt zdravstvenega zavarovanja, za razliko od ponavljajoče se naročnine na Netflix ali telefonskega plačila. Če vaš delodajalec ponuja zdravstveno zavarovanje, se ta premija vzame neposredno iz vaše plače. Če kupite zdravstveno zavarovanje preko tržnice, premijo plačate ročno ali nastavite samodejno plačilo. Upoštevajte, da včasih premije bolje ustrezajo vašim potrebam (do tega bomo prišli v sekundi!).

Skupni načrti zdravstvenega zavarovanja

Obstajajo štiri glavne vrste načrtov zdravstvenega zavarovanja: HMO, PPO, EPO in POS. Tehnično se lahko kateri koli načrt šteje za zdravstveni načrt z visoko stopnjo odbitka, ki smo ga obravnavali zgoraj, zato upoštevajte to.

  • HMO: Načrt organizacije zdravstvenega vzdrževanja (HMO) običajno ponuja nižje premije, franšize in doplačila za vaše zdravstvene potrebe. Vendar pa lahko obiščete samo zdravnike znotraj mreže in potrebujete napotnico svojega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, če potrebujete specialista (kot je terapevt, ginekolog ali podiatrist). Ta načrt je primeren, če nimate stalnih zdravstvenih težav in želite nižjo mesečno premijo.

  • POS: Načrti Point of Service (POS) so podobni HMO – plačali boste manj za pokritost v omrežju in še vedno potrebujete napotnico za obisk specialista. Vendar načrti POS zajemajo tudi zdravnike zunaj mreže. Čeprav so premije morda nekoliko višje, je to najbolj primerno za obvladovanje nenehnih težav, če veste, da vaši najljubši zdravniki niso v omrežju.

  • PPO: Organizacija prednostnega ponudnika (PPO) ima višje premije kot HMO, vendar si lahko ogledate strokovnjake in zunaj omrežja zdravniki napotnico – preskočite korak obiska pri primarnem zdravniku – ter doplačila in sozavarovanja za zdravnike v mreži so nizko. Ta načrt omogoča največjo svobodo in pokritost (kot je iskanje, recimo, novega terapevta), vendar vključuje tudi višje mesečno plačilo.

  • EPO: Organizacija ekskluzivnih ponudnikov (EPO) je manj pogosta, ki jo ponujajo delodajalci, vendar je najbolj podobna HMO. Z EPO boste pokriti samo za oskrbo v omrežju, vendar je to omrežje običajno večje od HMO. Za to udobje boste plačali nekoliko več premij.

Vsak od teh načrtov ima tudi štiri »kovinske« kategorije za strukturiranje vaših mesečnih premijskih možnosti: bronasta, srebrna, zlata in platinasta. To ne vpliva na vašo kakovost oskrbe, ampak koliko boste plačali proti vašemu načrtu. Bronasti načrti imajo najnižje mesečne premije, vendar najvišje stroške oskrbe, medtem ko imajo platinasti načrti najvišje mesečne premije, vendar najnižje stroške in franšize.

Healthcare.gov deli, da so bronasti načrti dobra izbira, "če želite poceni način, da se zaščitite pred najslabšimi zdravstvenimi scenariji", in platinasti načrti so za vas, če vi (ali vaša družina) »običajno uporabljate veliko nege in ste pripravljeni plačati visoko mesečno premijo, saj veste, da bodo skoraj vsi drugi stroški pokrit."

Določanje najboljšega načrta za vas

Zdaj, ko smo pregledali najpogostejše pogoje in načrte, upajmo, da se boste počutili nekoliko bolj pooblaščeni, da boste našli želeno pokritost! Tukaj je korak za korakom za izbiro, dokončanje in uporabo vašega načrta zdravstvenega zavarovanja. (Ne pozabite, nekatere države obveznost vpisa v zdravstveno zavarovanje, sicer boste kaznovani na svojem davki.)

1) Ugotovite, od kod prihaja vaša pokritost in vaša časovnica.

Obstajata dva glavna načina za sklenitev zdravstvenega zavarovanja, bodisi prek delodajalca ali neposredno prek Marketplacea.

Obe možnosti gresta skozi odprto vpisno obdobje, vsako jesen ob istem času, ko se lahko vpišete v nov načrt zdravstvenega zavarovanja za naslednje koledarsko leto. Za pokritost 2022, na primer odprti vpis traja od 1. novembra 2021 do 15. januarja 2022.

Ker pa se življenje dogaja, vlada ponuja tudi a Posebno vpisno obdobje. Posebni vpis vam omogoča, da se vpišete kadar koli v letu, če ste doživeli veliko spremembo v življenju, kot je poroka, selitev, rojstvo otroka ali v mojem primeru izguba službe (kar je prineslo tudi COBRA podporo, da bi lahko nadaljeval z enako stopnjo pokritosti, dokler ne najdem novega načrta, ki temelji na delodajalcu). Za izpolnjevanje pogojev za poseben vpis se boste morali prijaviti.

In če ste začeli novo službo (čestitke!), vam bo načrt, ki temelji na podjetju, dal rok za vpis v zdravstveno zavarovanje, običajno pa bodo vsak mesec plačali del vaše premije. Če na primer začnete novo službo 6. julija, boste morda imeli čas do 1. avgusta, da sklenete zavarovanje kritje do konca leta, vaš delodajalec pa lahko krije določen odstotek stroškov – ali če imate srečo, 100%! Potem, če naslednje leto nadaljujete z delom pri istem delodajalcu, boste šli skozi redni časovni okvir odprtega vpisa.

2) Razumeti svoje potrebe.

Naša telesa so čudovite stvari in seveda ni dveh enakih – zato je najpomembneje, da najprej razumete svoje potrebe (in svoje družine), preden si ogledate načrte.

Razmislite, ali imate vi ali družinski član že obstoječe stanje ali stalno invalidnost in kako izgleda ta zdravstvena oskrba. Zahvaljujoč zakonu o dostopni oskrbi načrti zdravstvenega zavarovanja ne more več zanikati kritja vsem, ki imajo že obstoječe stanje, čeprav boste želeli preveriti kritje vašega novega ponudnika zavarovanja, preden zamenjate načrt.

Osebno imam obvladljive pogoje, kot so PMDD in anksioznost, vendar ne potrebujem stalnih sestankov. Po drugi strani pa sem imel rad svojega nekdanjega terapevta, ki je bil prvotno v omrežju, nato pa se je preselil izven mreže. Če bi jo želel še naprej videvati, bi potreboval načrt, ki bi vključeval njeno kritje ali tveganje, da bo vsako sejo plačal povsem iz lastnega žepa.

Tukaj je nekaj vprašanj, ki si jih lahko zastavite sebi ali komur koli drugemu, ki morda potrebuje kritje:

  • Za koliko družinskih članov potrebujete kritje?

  • Ali imate prednostnega zdravnika, ki bi ga radi še naprej obiskovali in bi ga imeli v omrežju?

  • Ali imaš zdravila ali recepte, ki so v teku potrebuješ pokrito? Ali pa bi generične blagovne znamke delovale čisto v redu?

  • Ali za letos predvidevate kakšne velike življenjske spremembe (npr. nosečnost)?

  • Ali imate posebne potrebe po kritju zunaj obiskov zdravnika ali laboratorijskega dela, kot so fizična ali duševna terapija, zdravljenje plodnosti ali infuzije?

  • Potrebujete oskrbo vida in zob? (To je običajno ločeno od vašega zdravstvenega zavarovanja, vendar je lahko v paket vključeno zavarovanje zob in vida.)

  • Ali potrebujete načrt, ki izpolnjuje pogoje za FSA ali HSA, za tekoče zdravstvene stroške?

  • Kakšne so vaše idealne mesečne premije, doplačila in franšize?

Ti odgovori bodo za vsakogar videti drugače in vsak načrt, ki vam je na voljo, ne bo označil vseh polj. Vendar je bolje vedeti, da lahko premišljeno raziščete svoje možnosti, ne da bi se preveč zataknili lestvice ali imena, kot je "Personal Plan EPO Bronze Basic 500" (vendar zdaj večinoma veste, kako se ta načrt imenuje pomeni!).

3. Razčlenite svoje razpoložljive možnosti načrta.

Do te točke boste morda vedeli, da vaša družina potrebuje načrt z višjo premijo, nižjo franšizo, svobodo obiska specialistov in določenih zdravnikov v omrežju. Zdaj je čas, da preverite, ali lahko to najdete v svojih možnostih!

Svoje načrte si lahko ogledate na nekaj načinov:

  • Delodajalec vam lahko pošlje list Všečkaj to primerjava različnih možnosti ali premij

  • Če kupujete neposredno, se prijavite v Marketplace, da primerjate načrte in predogled cen

  • Povežite se z a Zastopnik, registriran na trgu za sprehod po vaših možnostih

Previdno preglejte vsak načrt, vrstico za vrstico, da vidite, katera pokritost se najbolj ujema z zgornjim pregledom zdravstvenega stanja. Ko se zožite, uporabite vrstice »odbitek«, »doplačilo«, »največ iz žepa« in »premium«, da ugotovite, katera »kovinska« kategorija bo primerna.

Lahko celo zgraditi preglednico projicirati kumulativne stroške posameznega načrta ob upoštevanju povprečnega števila obiskov oz storitve, ki jih potrebujete več kot eno leto (npr. dva preventivna obiska, trije obiski specialista, en stalni recept).

4. Dokončajte vpis.

Upajmo, da ste našli načrt, ki izpolni vsa polja – hura!

Dvakrat in trikrat preverite, ali ima vaš želeni načrt kritje, ki ga potrebujete za vsakodnevne ponudnike in potrebno oskrbo, ter ali se stroški ujemajo z vašim proračunom.

Če vaš delodajalec krije zdravstveno zavarovanje, boste morali predložiti potrebno dokumentacijo do njihovega internega roka. Če se prijavljate prek spleta, boste morali svojo prijavo potrditi preko HealthCare.gov in plačajte svojo prvo premijo do roka za odprto prijavo.

Dobra novica je, da imate nekaj prilagodljivosti tudi po zaključku vpisa. Prvič, običajno lahko spremenite svoj načrt do 15. januarja, če se odločite, da morate prilagoditi ali spremeniti pokritost. Na primer, tudi če ste se za kritje odločili prvi dan odprtega vpisa, a ste se nato spopadli stalne zdravstvene težave takoj zatem, imate čas do 15. januarja, da posodobite svoj načrt ustrezno.

Poleg tega večina zavarovalnic dovoljuje »milostno obdobje” če zamudite mesečno plačilo premije. Obrniti se boste morali neposredno nanje, vendar boste še vedno imeli kritje za ta mesec, dokler plačate premijo v obdobju mirovanja.

Končna opomba: nikoli ne prekličite starega kritja, preden se začne vaš novi načrt! Nočete, da vam v nujnih primerih ostane brez kritja ali pa boste odgovorni za 100 % vseh zdravstvenih stroškov.

5. Poiščite oskrbo, ko jo potrebujete.

Ko se prijavite, boste prejeli digitalne in fizične kopije vaše zavarovalne kartice. Kopijo imejte vedno pri sebi, bodisi v telefonu ali v denarnici, in poskrbite, da bodo vsi v vašem načrtu storili enako. Morda boste celo želeli kopijo podariti zaupanja vredni ljubljeni osebi v nujnih primerih.

Ko prejmete oskrbo, boste to kartico posredovali svojemu zdravniku. Nato bodo zavarovalnici poslali podatke o vašem obisku standardizirane CPT kode za vse storitve, ki so jih upravljali, in kateri koli dodatni kontekst. Zavarovalnica bo nato pregledala vaš obisk in zagotovila kritje, navedeno v vašem načrtu. Če niste prepričani o prihajajočem sestanku ali zdravljenju, lahko vedno pokličete svojega ponudnika, da pregleda vaš zavarovalni načrt in kritje – to vam bo dalo mir na dan sestanka.

Običajno traja približno mesec ali dva, da od zdravstvenega izvajalca prejmete račun za vaše neporavnane stroške (odbitne odbitke, nepokrite posege itd.). Te pristojbine se običajno plačajo na spletu s kartico ali po pošti s čekom; številni ponudniki ponujajo tudi načrte namestitve plačil za dražja stanja.

Včasih bo vaša zavarovalnica zavrnila kritje – to se mi je zgodilo večkrat. Poskusite se še ne stresati! Če veste, da je bilo vaše zdravstveno varstvo nujno potrebno, se lahko pritožite na zahtevek in se borite za kritje. Lahko tudi preglejte kode CPT ali pokličite svojega zdravnika, da se prepričate, ali so uporabili ustrezne. Nekoč je bila moja koda napačno vnesena in preprosto zamenjavo številk kod je bilo vse, kar sem potreboval, da sem razveljavil svojo zavrnjeno zahtevo.

In če nimate zdravstvenega zavarovanja in potrebujete nujno pomoč, lahko še obisk v ambulanti ali centru za nujno oskrbo, kjer je potrebna zdravstvena oskrba – zakonsko vas ne morejo zavrniti. Pojasnite svojo situacijo in zahtevajte podporo pri načrtih odplačevanja ali pri prijavi na nujni Medicaid. Če imate manj nujne potrebe, lahko tudi najdete nizkocenovno (ali včasih brezplačno) zdravstveno varstvo v vaši skupnosti, na primer za cepivo proti COVID-u, prenatalno oskrbo ali programe zlorabe substanc.

Postopek izbire zdravstvenega zavarovanja v Združenih državah je dolgočasen in čaka nas še dolga pot, preden bodo imeli vsi v tej državi cenovno dostopno zdravstveno varstvo. Toda v tem procesu nismo sami. Številne organizacije pomagajo, da je kakovostna oskrba na voljo vsem, npr Načrtovano starševstvo, RIP Zdravstveni dolg, in lokalno financirana skupnostna središča.

Za našo, skupnost in kakovost za vse (glejte, kaj sem tam naredil?).

Kaj je holistični zdravnik in bi ga morali obiskati?

Pristop uma, telesa in duha do zdravstvenega varstvaPogosta pritožba mnogih mojih prijateljev glede obiska zdravnika je, da jih na koncu pošljejo k več zdravnikom. Splošni zdravnik jih napoti k specialistu, ki jih napoti k drugemu specialistu in t...

Preberi več

7 zabavnih tradicij za samostojno preživljanje počitnic

Praznične tradicije s samostojnim pridihomKot božično ljubeč Jud imam večino počitniškega družinskega časa pred 24. decembrom, tako da božične praznike običajno preživim sam. Moram pa priznati: pravzaprav to! Sprostim se, razmislim o letu in razva...

Preberi več

Kako postavljam meje s kulturo toksične prehrane

Spomnim se občutka, da grem v posteljo lačen.Pred nekaj leti sem bil najslabši in zaužil sem le 1200 kalorij (ali manj) na dan. "Prihrani kalorije in pojdi naravnost v posteljo," bi si rekel. "Če spiš, ne boš lačen." Sprva je bila izguba teže nena...

Preberi več