Doğru Kapsam Nasıl Bulunur?
2017'de şirket çapında bir işten çıkarma sırasında işimi kaybettim. Artık işyerime bağlı olmayan sağlık sigortamla ilgili yığınla evrak işiyle uğraştığımı hâlâ hatırlıyorum. O zamana kadar hep ailemin planındaydım - ironik olmayan bir teşekkür, Obama - ama o yıl 26 yaşıma bastığımdan beri kendi başımaydım ve saflığım ortaya çıktı.
HMO? PPO? Bir HSA ile HDHP? Tek başına çok sayıda kısaltma başımı döndürdü ve her planın ayrıntıları eşit derecede kafa karıştırıcıydı.
O zamandan beri, sağlık sigortası oyununda tekrar gezindim (çünkü ABD'de olan bu, değil mi? Bir oyun?). Tüm bunların ne anlama geldiğini, ihtiyaçlarımın ne olduğunu ve durumum için en iyi bakımı nasıl bulacağımı anladım.
Şimdi sizin için sürecin gizemini çözmek için buradayım çünkü hepimiz kaliteli tıbbi bakımı anlamayı ve buna erişmeyi hak ediyoruz.
Bilinmesi Gereken Sağlık Sigortası Şartları
Neyi kapsadığımızı bilmiyorsak ABD sağlık sigortasına giremeyiz! Önce en önemli sağlık sigortası terimlerini gözden geçirelim. Daha az yaygın terimler için şu adresi ziyaret edin:
Ve bir hatırlatma: Aşağıda özetlenen maliyetler örnektir ve özel planınıza göre değişiklik gösterecektir.
İndirilebilir: Sigortanız ödediğiniz tutar kadar öder. Örneğin, düşülebilir tutarınız yıllık 1.000 ABD Doları ise, bu ücretleri sigortanın katkısından önce cepten ödersiniz. Bu kesintiler, planınıza bağlı olarak 0 ila 5.000 ABD Doları arasında değişebilir. Copay'ler (aşağıda tanımlanmıştır) indirilebilmeniz için geçerli değildir.
madeni para sigortası: Madeni para sigortası, indirilemeyen borcunuzu ödediğiniz şeydir. Diyelim ki, yıl için 1.000 $'lık kesintiye tabi tutarınıza ulaştınız, ardından 500 $'lık bir tedaviniz olsun. Madeni sigortanız %20 ise, 100$ borçlusunuz. Yıl için (aşağıda tanımlanmıştır) cebinizden çıkan maksimum değere ulaştığınızda, madeni para güvenceniz aşamalı olarak sona erer.
Ortak ödeme: Copay'ler, sağlık sigortası planınızdaki hizmetler için sabit tutarlardır. Bu, bir sağlık kuruluşuna geldiğinizde normalde ödediğiniz tutardır. Örneğin, bir laboratuvar testi veya uzman ziyareti 50 dolara mal olabilirken, acil bir bakım sağlayıcısına yapılan ziyaret 75 dolara mal olabilir.
-
Esnek Harcama Hesabı (FSA): Sigortaya ek olarak, Esnek Harcama Hesapları, cepten yapılan tıbbi harcamaları vergiden muaf olarak karşılayan işveren bazlı planlardır. (Bu, sigortaya bir alternatiftir, ancak ekstra tıbbi masrafları dengelemeye yardımcı olmanın bir yoludur.)
Her maaş çekinde, vergilendirilmemiş bir miktar, siz önceden belirlenmiş limitinize ulaşana kadar ÖSO'nuza girecektir. Daha sonra parayı yıl boyunca ödemeler, kesintiler, reçeteler, tıbbi cihazlar ve hatta Tylenol veya tamponlar gibi reçetesiz ihtiyaçlar için kullanabilirsiniz. Bu fon genellikle "kullan ya da kaybet" şeklindedir, çünkü onu yıl sonuna kadar kullanmanız gerekecektir. Bazı işverenler, 500 doların bir sonraki yıla devredilmesine izin verir veya kalan parayı kullanmak için ek süre verir.
Sağlık Tasarruf Hesabı (HSA): FSA'lara benzer şekilde, Sağlık Tasarruf Hesapları, tıbbi harcamaları ödemek için vergi öncesi fonları kullanır - ancak bunlar yalnızca Yüksek İndirilebilir Sağlık Planları (HDHP). Planınızın HSA'ya uygun olup olmadığını görmek için işvereninizle veya Marketplace'te kontrol edin. HDHP'ler daha düşük aylık primler, ancak daha yüksek kesintiler sunduğundan, Sağlık Tasarruf Hesabı bu yüksek maliyetleri karşılamaya yardımcı olabilir. Bir HSA'daki fonlar yıldan yıla yuvarlanır ve yine bu, sigortanıza ektir.
Ağ Sağlayıcı (giriş/çıkış): Bir sigorta planında sahip olacağınız iki tür sağlayıcı vardır: ağ içi ve ağ dışı. Şebeke içi sağlayıcılar, hizmetleri için rekabetçi, indirimli fiyatlar sunmak için sigorta şirketinizle birlikte çalışır, oysa şebeke dışı sağlayıcılar genellikle kapsam dahilinde değildir. Bir örnek: Bir ağ içi sağlayıcı, 20 dolarlık bir ödeme ile X-ışınları sunabilir. Şebeke dışı bir sağlayıcı sizden 30 dolarlık bir ödeme ve cepten ödemeniz gereken X-ray'in tam maliyetini talep edebilir.
Cepten Çıkan Maksimum (OOPM): Cepten Maksimum, takvim yılı içinde kapsanan hizmetler için ödemeniz gereken en yüksek tutardır, ancak buna aylık primler veya ağ dışı bakım dahil değildir. OOPM'niz 5.000 ABD Doları ise ve bunu kesintiler, ek ödemeler ve madeni para güvencesi için harcadıysanız, sağlık sigortası planı masrafların %100'ünü karşılayacaktır. Bu sayı, muafiyetiniz gibi, bireysel veya aile planlarına göre orantılı olarak ayarlanacaktır; örneğin, bireysel OOPM'niz 5.000 ABD Doları olabilirken, ailenizin toplam OOPM'si 10.000 ABD Doları olabilir.
Ödül: Primler, yinelenen bir Netflix aboneliği veya bir telefon ödemesinden farklı olarak, sağlık sigortası planınıza yapılan aylık ödemelerdir. İşvereniniz sağlık sigortası sunuyorsa, bu prim doğrudan maaşınızdan kesilir. Sağlık sigortanızı satın alırsanız pazar yeri aracılığıyla, primi manuel olarak ödersiniz veya otomatik ödemeyi ayarlarsınız. Bazen primlerin ihtiyaçlarınız için daha uygun olduğunu unutmayın (buna birazdan geleceğiz!).
Ortak Sağlık Sigortası Planları
Dört ana sağlık sigortası planı türü vardır: HMO, PPO, EPO ve POS. Teknik olarak, planlardan herhangi biri, yukarıda ele aldığımız Yüksek İndirilebilir Sağlık Planı olarak nitelendirilebilir, bu yüzden bunu aklınızda bulundurun.
HMO: Bir Sağlık Bakım Kuruluşu (HMO) planı genellikle tıbbi ihtiyaçlarınız için daha düşük primler, kesintiler ve ek ödemeler sunar. Bununla birlikte, ağ içinde yalnızca doktorları görebilirsiniz ve bir uzmana ihtiyacınız varsa (bir terapist, jinekolog veya ayak hastalıkları uzmanı gibi) birinci basamak doktorunuzdan bir sevk almanız gerekir. Devam eden herhangi bir tıbbi sorununuz yoksa ve daha düşük bir aylık prim istiyorsanız bu plan sizin için uygundur.
POS: Hizmet Noktası (POS) planları, HMO'lara benzer; ağ içi kapsama için daha az ödersiniz ve yine de bir uzmanı görmek için sevk almanız gerekir. Ancak, POS planları ağ dışı doktorları da kapsar. Primler biraz daha yüksek olsa da, tercih ettiğiniz doktorların ağda olmadığını biliyorsanız, devam eden sorunları yönetmek için bu en uygun yöntemdir.
PPO: Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu (PPO), bir HMO'dan daha yüksek primlere sahiptir, ancak uzmanları ve ağ dışını görebilirsiniz doktorlara bir sevk - birincil doktorunuzu görme adımını atlayarak - ve ağ içi doktorlar için ödemeler ve madeni para güvencesi düşük. Bu plan, en fazla özgürlük ve kapsama alanı sağlar (örneğin, yeni bir terapist bulmak gibi) ancak aynı zamanda daha yüksek bir aylık ödeme ile birlikte gelir.
EPO: Özel Sağlayıcı Kuruluşu (EPO), işverenlerin sunduğu daha az yaygındır, ancak en çok bir HMO'ya benzer. Bir EPO ile yalnızca ağ içi bakım kapsamına girersiniz, ancak bu ağ genellikle bir HMO'dan daha büyüktür. Bu kolaylık için biraz daha fazla prim ödeyeceksiniz.
Bu planların her biri ayrıca dört “metal” kategorisi Aylık premium seçeneklerinizi yapılandırmak için: Bronze, Silver, Gold ve Platinum. Bunlar bakım kalitenizi etkilemez, ancak ne kadar ödeyeceksin planınıza doğru. Bronz planlar en düşük aylık primlere ancak en yüksek bakım maliyetlerine sahipken, Platinum planlar en yüksek aylık primlere, ancak en düşük maliyetlere ve kesintilere sahiptir.
Healthcare.gov Bronz planların "kendinizi en kötü tıbbi senaryolardan korumak için düşük maliyetli bir yol istiyorsanız" iyi bir seçim olduğunu paylaşıyor ve Platinum planlar sizin için (veya aileniz) “genelde çok dikkatli olursanız ve yüksek bir aylık prim ödemeye istekliyseniz, neredeyse tüm diğer masrafların kapalı."
Sizin İçin En İyi Planı Belirlemek
Artık en yaygın şartları ve planları gözden geçirdiğimize göre, umarız tercih ettiğiniz kapsamı bulmak için biraz daha güçlü hissedersiniz! İşte sağlık sigortası planınızı seçme, tamamlama ve kullanma konusunda adım adım bir adım. (Unutma, bazı eyaletler sağlık sigortasına kaydolma zorunluluğunuz yoksa ceza alırsınız. vergiler.)
1) Kapsamınızın nereden geldiğini ve zaman çizelgenizi belirleyin.
Bir işveren aracılığıyla veya doğrudan Marketplace aracılığıyla sağlık sigortasına kaydolmanın iki temel yolu vardır.
Her iki seçenek de, bir sonraki takvim yılı için yeni bir sağlık sigortası planına kaydolabileceğiniz her sonbaharda aynı zamanda Açık Kayıt Dönemi'nden geçer. 2022 kapsamı için, örneğin, Açık Kayıt 1 Kasım 2021'den 15 Ocak 2022'ye kadar sürer.
Ancak, hayat olduğu için, hükümet de bir teklif sunuyor. Özel Kayıt Dönemi. Özel Kayıt, evlenmek, taşınmak, bebek sahibi olmak veya benim durumumda bir işi kaybetmek gibi (aynı zamanda KOBRA destek, böylece işveren bazlı yeni bir plan bulana kadar aynı kapsama alanıma devam edebilirim). Özel Kayıt için kalifiye olmak için başvurmanız gerekir.
Ve yeni bir işe başladıysanız (tebrikler!), şirket bazlı bir plan size sağlık sigortasına kaydolmak için bir son tarih verir ve genellikle her ay priminizin bir kısmını öderler. Örneğin, 6 Temmuz'da yeni bir işe başlarsanız, sigortanızı tamamlamak için 1 Ağustos'a kadar süreniz olabilir. yılın geri kalanını kapsar ve işvereniniz belirli bir maliyet yüzdesini karşılayabilir - ya da şanslıysanız, 100%! Ardından, ertesi yıl aynı işverende çalışmaya devam ederseniz, normal Açık Kayıt zaman çizelgesinden geçersiniz.
2) İhtiyaçlarınızı anlayın.
Bedenlerimiz harika şeylerdir ve elbette hiçbiri birbirine benzemez - bu nedenle planlara bakmadan önce kendi ihtiyaçlarınızı (ve ailenizin) anlamak çok önemlidir.
Sizin veya bir aile üyenizin önceden var olan bir rahatsızlığı veya devam eden bir engeli olup olmadığını ve bu tıbbi bakımın neye benzediğini düşünün. Uygun Bakım Yasası sayesinde, sağlık sigortası planları artık kapsamı inkar edemez Önceden mevcut bir durumu olan herkese, ancak planları değiştirmeden önce yeni sigorta sağlayıcınızın kapsamını kontrol etmek isteyeceksiniz.
Şahsen, yönetilebilir koşullarım var PMDD ve endişe, ancak devam eden randevulara ihtiyacım yok. Öte yandan, başlangıçta ağ içinde olan ve daha sonra ağ dışına çıkan eski terapistimi sevdim. Onu görmeye devam etmek isteseydim, kapsamını veya her seans için tamamen cepten ödeme riskini içeren bir plana ihtiyacım olurdu.
İşte kendinize veya kapsama ihtiyacı olabilecek başka birine sormanız gereken bazı sorular:
Kaç aile üyesi için sigortaya ihtiyacınız var?
Görmeye devam etmek ve ağda olmak istediğiniz tercih ettiğiniz bir doktor var mı?
Sizde var mı devam eden ilaçlar veya reçeteler örtünmeye ihtiyacın olacak mı? Yoksa jenerik markalar gayet iyi çalışır mı?
Bu yıl herhangi bir büyük yaşam değişikliği (örneğin hamilelik) öngörüyor musunuz?
Fiziksel veya zihinsel sağlık tedavisi, doğurganlık tedavileri veya infüzyonlar gibi doktor ziyaretleri veya laboratuvar çalışmaları dışında özel kapsama ihtiyaçlarınız var mı?
Görme ve diş bakımına mı ihtiyacınız var? (Bu genellikle sağlık sigortanızdan ayrıdır, ancak diş ve görme sigortası bir pakete dahil edilebilir.)
Devam eden tıbbi harcamalar için FSA veya HSA'ya uygun bir plana mı ihtiyacınız var?
İdeal aylık priminiz, ödemeleriniz ve kesintileriniz nelerdir?
Bu yanıtlar herkes için farklı görünecek ve size sunulan her plan tüm kutuları işaretlemeyecektir. Yine de bilmek daha iyidir, böylece çok fazla çıkmaza girmeden seçeneklerinizi dikkatlice keşfedebilirsiniz. “Kişisel Plan EPO Bronze Basic 500” gibi çizelgeler veya isimler (ama şimdi çoğunlukla bu plan adının ne olduğunu biliyorsunuz. anlamına geliyor!).
3. Mevcut plan seçeneklerinizi inceleyin.
Bu noktada, ailenizin daha yüksek bir prim, daha düşük bir muafiyet, uzmanları görme özgürlüğü ve ağdaki belirli doktorları olan bir plana ihtiyacı olduğunu biliyor olabilirsiniz. Şimdi bunu seçenekleriniz arasında bulup bulamayacağınızı görme zamanı!
Planlarınızı görmenin birkaç yolu vardır:
İşvereniniz size bir sayfa gönderebilir bunun gibi farklı seçenekleri veya primleri karşılaştırmak
Doğrudan satın alıyorsanız, planları karşılaştırmak için Marketplace'te oturum açın ve önizleme fiyatları
ile bağlanın Pazaryeri kayıtlı aracı seçeneklerinizi gözden geçirmek için
Hangi kapsamın yukarıdaki sağlık denetiminizle en uyumlu olduğunu görmek için her planı satır satır dikkatlice inceleyin. Daraltırken, hangi "metal" kategorisinin doğru olacağını anlamak için "muafiyetten düşülebilir", "birlikte ödeme", "cepten maksimum" ve "premium" satırlarını kullanın.
hatta yapabilirsin elektronik tablo oluştur ortalama ziyaret veya ziyaret sayısını dikkate alarak her bir planın toplam maliyetlerini tahmin etmek bir yıl boyunca ihtiyaç duyduğunuz hizmetler (örneğin, iki önleyici ziyaret, üç uzman ziyareti, bir devam eden reçete).
4. Kayıt işlemini sonlandırın.
Umarım tüm kutuları işaretleyen bir plan bulmuşsunuzdur - yaşasın!
Tercih ettiğiniz planın günlük hizmet sağlayıcılar ve gerekli bakım için ihtiyaç duyacağınız kapsama sahip olduğunu ve maliyetlerin bütçenize uygun olduğunu iki ve üç kez kontrol edin.
İşvereniniz sağlık sigortasını kapsıyorsa, gerekli evrakları dahili son teslim tarihine kadar göndermeniz gerekir. Çevrimiçi başvuruyorsanız, kaydınızı şu adresten doğrulamanız gerekir: HealthCare.gov ve ilk priminizi Açık Kayıt son tarihine kadar ödeyin.
İyi haber şu ki, kaydı bitirdikten sonra bile biraz esnekliğe sahipsiniz. İlk olarak, genellikle planını değiştir Kapsamınızı ayarlamanız veya değiştirmeniz gerektiğine karar verirseniz 15 Ocak'a kadar. Örneğin, kapsama alanınıza Açık Kayıt'ın ilk gününde karar vermiş, ancak daha sonra savaşmış olsanız bile hemen ardından devam eden bir sağlık sorunu, planınızı güncellemek için 15 Ocak'a kadar vaktiniz var buna göre.
Ek olarak, çoğu sigorta şirketi “ödemesiz dönem"Aylık bir prim ödemesini kaçırırsanız. Onlarla doğrudan iletişime geçmeniz gerekecek, ancak priminizi ödemesiz dönem içinde ödediğiniz sürece o ay için sigortanız devam edecek.
Son bir not: Yeni planınız devreye girmeden eski kapsamınızı asla iptal etmeyin! Acil bir durumda sigorta kapsamı dışında kalmak istemezsiniz, aksi takdirde sağlık giderlerinin %100'ünden sorumlu olursunuz.
5. İhtiyacınız Olduğunda Bakım Bulun.
Kaydolduktan sonra, sigorta kartınızın dijital ve fiziksel kopyalarını alacaksınız. İster telefonunuzda ister cüzdanınızda her zaman bir kopyasını yanınızda bulundurun ve planınızdaki herkesin aynı şeyi yaptığından emin olun. Acil bir durumda güvendiğiniz bir sevdiğinize bir kopyasını bile vermek isteyebilirsiniz.
Bakım alırken, bu kartı tıbbi sağlayıcınıza vereceksiniz. Ardından, sigorta şirketine ziyaretiniz hakkında bilgi göndereceklerdir. standartlaştırılmış CPT kodları yönettikleri herhangi bir hizmet ve herhangi bir ek bağlam için. Sigorta şirketi daha sonra ziyaretinizi gözden geçirecek ve planınızda belirtilen kapsamı sağlayacaktır. Yaklaşan bir randevu veya tedaviden emin değilseniz, sigorta planınızı ve kapsamınızı gözden geçirmek için her zaman sağlayıcınızı arayabilirsiniz; bu, randevu gününde size huzur verecektir.
Ödenmemiş ücretleriniz (muafiyetler, kapsanmayan prosedürler vb.) için tıbbi kuruluştan bir fatura almanız genellikle bir veya iki ay sürer. Bu ücretler genellikle çevrimiçi olarak kartla veya çekle postayla ödenir; birçok sağlayıcı daha pahalı bakiyeler için ödeme kurulum planları da sunar.
Bazen, sigorta şirketiniz kapsamı reddeder - bu benim başıma birden fazla durumda geldi. Henüz stres yapmamaya çalışın! Sağlığınızın tıbbi olarak gerekli olduğunu biliyorsanız, hak talebine itiraz edebilir ve sigorta kapsamı için mücadele edebilirsiniz. Ayrıca CPT kodlarını gözden geçirin veya uygun olanları kullandıklarından emin olmak için doktorunuzu arayın. Bir keresinde kodum yanlış yazılmıştı ve reddedilen talebimi geri almak için tek ihtiyacım olan kod numaralarını değiştirmekti.
Sağlık sigortanız yoksa ve acil bakıma ihtiyacınız varsa, hala ziyaret tıbbi tedavi almak için bir klinik veya acil bakım merkezi - yasal olarak sizi geri çeviremezler. Durumunuzu açıklayın ve geri ödeme planları veya acil Medicaid'e başvurarak destek isteyin. Daha az acil ihtiyaçlarınız varsa, şunları da bulabilirsiniz: düşük maliyetli (veya bazen ücretsiz) sağlık hizmeti COVID aşısı, doğum öncesi bakım veya madde bağımlılığı programları gibi.
Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık sigortası seçme süreci sıkıcı bir süreçtir ve bu ülkedeki herkesin uygun fiyatlı veya erişilebilir sağlık hizmetlerine sahip olması için daha gidecek çok yolumuz var. Ama bu süreçte yalnız değiliz. Birçok kuruluş, kaliteli bakımın herkese sunulmasına yardımcı oluyor, örneğin: Planlı Ebeveynlik, RIP Tıbbi Borçve yerel olarak finanse edilen toplum merkezleri.
İşte bizim, topluluğumuz ve herkes için kalite (orada ne yaptığımı gördün mü?).
