كيف تجد التغطية المناسبة
في عام 2017 ، فقدت وظيفتي خلال فترة تسريح على مستوى الشركة. ما زلت أتذكر أنني كنت أشق طريقي عبر أكوام من الأوراق حول تأميني الصحي ، الآن غير مربوط بمكان عملي. كنت دائمًا على خطة والدي حتى تلك اللحظة - شكراً غير مثير للسخرية ، أوباما - لكن منذ أن كنت في السادسة والعشرين من عمري في ذلك العام ، كنت بمفردي وأظهرت سذاجتي.
HMO؟ PPO؟ HDHP مع HSA؟ العدد الهائل من الاختصارات وحدها جعل رأسي يدور ، وكانت تفاصيل كل خطة مربكة بنفس القدر.
منذ ذلك الوقت ، شاركت في لعبة التأمين الصحي مرة أخرى (لأن هذا هو الحال في الولايات المتحدة ، أليس كذلك؟ لعبة؟). لقد اكتشفت ما يعنيه كل ذلك ، وما هي احتياجاتي ، وكيفية العثور على أفضل رعاية لوضعي.
الآن أنا هنا لإزالة الغموض عن العملية من أجلك أيضًا ، لأننا جميعًا نستحق أن نفهم ونحصل على رعاية طبية عالية الجودة.
شروط التأمين الصحي يجب معرفتها
لا يمكننا الدخول في التغطية الصحية الأمريكية إذا كنا لا نعرف ما نغطيه! دعنا نراجع أهم شروط التأمين الصحي أولاً. للحصول على مصطلحات أقل شيوعًا ، قم بزيارة رعاية صحية. مسرد الحكومة; عادة ما يكون لشركات التأمين المستقلة مسارد خاصة بها.
وتذكير: التكاليف الموضحة أدناه هي أمثلة وستتراوح بناءً على خطتك المحددة.
قابل للخصم: المبلغ الذي يدفعه التأمين الخاص بك. على سبيل المثال ، إذا كان المبلغ المقتطع 1000 دولار سنويًا ، فإنك تدفع هذه الرسوم من جيبك أولاً قبل أن يساهم التأمين. يمكن أن تتراوح هذه الخصومات من 0 دولار إلى 5000 دولار + اعتمادًا على خطتك. Copays (المحددة أدناه) لا تذهب نحو الخصم الخاص بك.
تأمين العملة: التأمين على العملات هو ما تدين به لأنك دفعت مبلغ الخصم الخاص بك. لنفترض أنك استوفيت بالفعل مبلغ 1000 دولار للخصم الخاص بك عن العام ، ثم احصل على علاج بقيمة 500 دولار. إذا كان التأمين المشترك الخاص بك هو 20٪ ، فستكون مدينًا بمبلغ 100 دولار. بمجرد أن تصل إلى الحد الأقصى من نفاذ الجيب الخاص بك لهذا العام (المحدد أدناه) ، يتم التخلص التدريجي من التأمين المشترك الخاص بك.
Copay: الاشتراكات عبارة عن مبالغ ثابتة مقابل الخدمات ضمن خطة التأمين الصحي الخاصة بك. هذا هو ما تدفعه عادة بشكل صحيح عند وصولك إلى مقدم رعاية طبية. على سبيل المثال ، قد يكلف اختبار معمل أو زيارة متخصص 50 دولارًا ، في حين أن زيارة مقدم الرعاية العاجلة قد تكلف 75 دولارًا.
-
حساب الانفاق المرن (FSA): كتكملة للتأمين ، تعد حسابات الإنفاق المرنة خططًا قائمة على صاحب العمل وتغطي النفقات الطبية الشخصية المعفاة من الضرائب. (هذا بديل للتأمين ولكنه طريقة للمساعدة في تعويض التكاليف الطبية الإضافية).
كل راتب ، سيذهب مبلغ غير خاضع للضريبة إلى FSA الخاص بك حتى تصل إلى الحد المحدد مسبقًا. يمكنك بعد ذلك استخدام الأموال على مدار العام في المدفوعات المشتركة والخصومات والوصفات الطبية والأجهزة الطبية وحتى الاحتياجات التي لا تستلزم وصفة طبية مثل تايلينول أو السدادات القطنية. عادةً ما يكون هذا الصندوق "استخدمه أو تخسره" ، حيث ستحتاج إلى استخدامه بحلول نهاية العام. يسمح بعض أصحاب العمل بتجديد 500 دولار للعام المقبل أو منح وقت إضافي لاستخدام الأموال المتبقية.
حساب التوفير الصحي (HSA): على غرار FSAs ، تستخدم حسابات التوفير الصحية الأموال قبل الضرائب لدفع النفقات الطبية - ولكنها متاحة فقط من خلال الخطط الصحية عالية التحمل (HDHP). تحقق مع صاحب العمل أو داخل السوق لمعرفة ما إذا كانت خطتك مؤهلة لـ HSA. نظرًا لأن HDHPs تقدم أقساط شهرية أقل ولكن خصومات أعلى ، يمكن أن يساعد حساب التوفير الصحي في تغطية تلك التكاليف المرتفعة. يتم تجديد الأموال في HSA من سنة إلى أخرى ، ومرة أخرى ، هذا مكمل للتأمين الخاص بك.
مزود الشبكة (داخل / خارج): هناك نوعان من مقدمي الخدمة سيكون لديك في خطة التأمين ، داخل الشبكة وخارجها. يعمل مقدمو الخدمة داخل الشبكة مع شركة التأمين الخاصة بك لتقديم أسعار تنافسية مخفضة لخدماتهم ، في حين لا يتم تغطية مقدمي الخدمة خارج الشبكة عادةً. مثال واحد: قد يقدم مزود الشبكة أشعة سينية مع دفع مشترك بقيمة 20 دولارًا. قد يفرض عليك موفر خارج الشبكة مبلغ 30 دولارًا كدفعة مشتركة والتكلفة الكاملة للأشعة السينية ، والتي ستحتاج إلى دفعها من جيبك.
الحد الأقصى من الجيب (OOPM): الحد الأقصى من الجيب هو أقصى مبلغ يتعين عليك دفعه مقابل الخدمات المغطاة خلال السنة التقويمية ، على الرغم من أن هذا لا يشمل الأقساط الشهرية أو الرعاية خارج الشبكة. إذا كان OOPM الخاص بك هو 5000 دولار أمريكي وكنت قد أنفقته عبر الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك ، فستغطي خطة التأمين الصحي بعد ذلك 100٪ من التكاليف. سيتم تعديل هذا الرقم ، مثل المبلغ المقتطع ، بشكل متناسب بناءً على الخطط الفردية أو العائلية ؛ على سبيل المثال ، قد يكون OOPM الفردي الخاص بك 5000 دولار ، في حين أن إجمالي OOPM لعائلتك قد يكون 10000 دولار.
الممتازة: الأقساط عبارة عن مدفوعات شهرية لخطة التأمين الصحي الخاصة بك ، ولا تختلف عن الاشتراك المتكرر في Netflix أو الدفع عبر الهاتف. إذا كان صاحب العمل يقدم لك تأمينًا صحيًا ، فسيتم اقتطاع هذا القسط من راتبك مباشرةً. إذا قمت بشراء تأمينك الصحي من خلال السوق، فأنت تدفع قسط التأمين يدويًا أو تقوم بإعداد الدفع التلقائي. ضع في اعتبارك أنه في بعض الأحيان تكون الأقساط أكثر ملاءمة لاحتياجاتك (سنصل إلى ذلك في ثانية!).
خطط التأمين الصحي المشتركة
هناك أربعة أنواع رئيسية من خطط التأمين الصحي: HMO و PPO و EPO و POS. من الناحية الفنية ، يمكن أن تتأهل أي من الخطط كخطة صحية عالية الخصم التي قمنا بتغطيتها أعلاه ، لذا ضع ذلك في الاعتبار.
HMO: تقدم خطة منظمة الصيانة الصحية (HMO) عادةً أقساطًا أقل وخصومات وتكاليف مشتركة لاحتياجاتك الطبية. ومع ذلك ، يمكنك فقط رؤية الأطباء داخل الشبكة ، وستحتاج إلى إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك إذا كنت بحاجة إلى أخصائي (مثل معالج أو طبيب نسائي أو طبيب أقدام). هذه الخطة مناسبة تمامًا إذا لم تكن لديك أية مشكلات طبية مستمرة وتريد قسطًا شهريًا أقل.
نقاط البيع: خطط Point of Service (POS) تشبه خطط HMO - ستدفع أقل مقابل التغطية داخل الشبكة وما زلت بحاجة إلى إحالة لرؤية أحد المتخصصين. ومع ذلك ، تغطي خطط نقاط البيع الأطباء خارج الشبكة أيضًا. على الرغم من أن الأقساط قد تكون أعلى قليلاً ، إلا أن هذا هو الأنسب لإدارة المشكلات المستمرة إذا كنت تعلم أن أطبائك المفضلين ليسوا في الشبكة.
PPO: تتمتع منظمة المزود المفضل (PPO) بأقساط أعلى من HMO ، ولكن يمكنك رؤية المتخصصين ومن خارج الشبكة الإحالة للأطباء — تخطي الخطوة المتمثلة في رؤية طبيبك الأساسي — والمشاركة والتأمين المشترك للأطباء داخل الشبكة قليل. تسمح هذه الخطة بأكبر قدر من الحرية والتغطية (مثل البحث عن معالج جديد ، على سبيل المثال) ولكنها تأتي أيضًا بدفع شهري أعلى.
المكتب الأوروبي للبراءات: منظمة مزود حصري (EPO) أقل شيوعًا لتقديمها لأصحاب العمل ، لكنها تشبه إلى حد كبير HMO. مع المكتب الأوروبي للبراءات ، ستتم تغطيتك فقط للرعاية داخل الشبكة ، ولكن هذه الشبكة عادة ما تكون أكبر من HMO. ستدفع أكثر قليلاً في أقساط التأمين لتلك الراحة.
كل من هذه الخطط لديها أيضا أربع فئات "معدنية" لتنظيم خيارات الأقساط الشهرية الخاصة بك: البرونزي ، والفضي ، والذهبي ، والبلاتيني. لا تؤثر هذه على جودة الرعاية الخاصة بك ولكن كم ستدفع نحو خطتك. تتمتع الخطط البرونزية بأقل أقساط شهرية ولكن أعلى تكاليف رعاية ، بينما تتمتع الخطط البلاتينية بأعلى أقساط شهرية ولكن بأقل التكاليف والخصومات.
Healthcare.gov المشاركات التي تفيد بأن الخطط البرونزية تعد خيارًا جيدًا "إذا كنت تريد طريقة منخفضة التكلفة لحماية نفسك من أسوأ السيناريوهات الطبية" ، والخطط البلاتينية هي بالنسبة لك إذا كنت (أو عائلتك) "عادةً ما تستخدم قدرًا كبيرًا من العناية وترغب في دفع قسط شهري مرتفع ، مع العلم أن جميع التكاليف الأخرى تقريبًا ستكون مغطى. "
تحديد أفضل خطة لك
الآن بعد أن راجعنا المصطلحات والخطط الأكثر شيوعًا ، نأمل أن تشعر بمزيد من الصلاحيات للعثور على التغطية المفضلة لديك! إليك خطوة بخطوة حول اختيار خطة التأمين الصحي وإنهائها واستخدامها. (يتذكر، بعض الدول تفويض التسجيل في التأمين الصحي ، أو سيتم معاقبتك على الضرائب.)
1) اكتشف من أين تأتي التغطية الخاصة بك والجدول الزمني الخاص بك.
هناك طريقتان أساسيتان للاشتراك في التأمين الصحي ، إما من خلال صاحب العمل أو مباشرة عبر السوق.
يمر كلا الخيارين بفترة التسجيل المفتوح ، في نفس الوقت من كل خريف حيث يمكنك التسجيل في خطة تأمين صحي جديدة للسنة التقويمية التالية. لتغطية 2022، على سبيل المثال ، يبدأ التسجيل المفتوح من 1 تشرين الثاني (نوفمبر) 2021 حتى 15 كانون الثاني (يناير) 2022.
ولكن ، لأن الحياة تحدث ، تقدم الحكومة أيضًا فترة التسجيل الخاصة. يتيح لك التسجيل الخاص التسجيل في أي وقت من العام إذا كنت قد مررت بتغيير كبير في حياتك ، مثل الزواج ، أو الانتقال ، أو إنجاب طفل ، أو في حالتي ، فقدان وظيفة (والتي جاءت أيضًا مع كوبرا الدعم حتى أتمكن من الاستمرار في نفس مستوى التغطية الخاص بي حتى العثور على خطة جديدة قائمة على صاحب العمل). سيتعين عليك تقديم طلب للتأهل للالتحاق الخاص.
وإذا كنت قد بدأت وظيفة جديدة (تهانينا!) ، فستمنحك الخطة القائمة على الشركة موعدًا نهائيًا للتسجيل في التأمين الصحي ، وسيدفعون عادةً مقابل جزء من قسطك كل شهر. على سبيل المثال ، إذا بدأت وظيفة جديدة في 6 يوليو ، فقد يكون لديك حتى 1 أغسطس لإنهاء التأمين الخاص بك تغطية لبقية العام ، وقد يغطي صاحب العمل نسبة مئوية محددة من التكاليف - أو إذا كنت محظوظًا ، 100%! بعد ذلك ، إذا واصلت العمل لدى نفس صاحب العمل في العام التالي ، فسوف تمر عبر الجدول الزمني العادي لتسجيل الدخول المفتوح.
2) فهم احتياجاتك.
أجسادنا هي أشياء مدهشة ، وبالطبع ، ليس هناك شيئان متشابهان - لذا من المهم فهم احتياجاتك (واحتياجات أسرتك) أولاً قبل النظر في الخطط.
ضع في اعتبارك ما إذا كنت أنت أو أحد أفراد أسرتك مصابًا بحالة موجودة مسبقًا أو إعاقة مستمرة وكيف تبدو هذه الرعاية الطبية. بفضل قانون الرعاية الميسرة ، خطط التأمين الصحي لم يعد بإمكانه إنكار التغطية لأي شخص لديه حالة موجودة مسبقًا ، على الرغم من أنك ستحتاج إلى التحقق من تغطية مزود التأمين الجديد قبل تبديل الخطط.
أنا شخصياً لدي ظروف يمكن التحكم فيها مثل PMDD و القلق، لكني لست بحاجة إلى مواعيد مستمرة. من ناحية أخرى ، أحببت معالجتي السابقة ، والتي كانت في الأصل داخل الشبكة ثم انتقلت خارج الشبكة. إذا أردت الاستمرار في رؤيتها ، كنت سأحتاج إلى خطة تتضمن تغطيتها أو المخاطرة بالدفع مقابل كل جلسة من جيبي بالكامل.
إليك بعض الأسئلة لتطرحها على نفسك أو لأي شخص آخر قد يحتاج إلى تغطية:
كم عدد أفراد الأسرة الذين تحتاج إلى تغطية؟
هل لديك طبيب مفضل تود الاستمرار في زيارته والانضمام إلى الشبكة؟
هل لديك الأدوية أو الوصفات الطبية المستمرة سوف تحتاج إلى تغطية؟ أم أن العلامات التجارية العامة ستعمل بشكل جيد؟
هل تتوقع أي تغييرات كبيرة في الحياة (مثل الحمل) هذا العام؟
هل لديك احتياجات تغطية محددة خارج زيارات الطبيب أو أعمال المختبر ، مثل العلاج بالصحة البدنية أو العقلية ، أو علاجات الخصوبة ، أو الحقن؟
هل تحتاج إلى رعاية بصرية وأسنان؟ (عادة ما يكون هذا منفصلاً عن التأمين الطبي الخاص بك ، ولكن يمكن تضمين التأمين على الأسنان والرؤية في الحزمة.)
هل تحتاج إلى خطة مؤهلة من FSA أو HSA لتغطية النفقات الطبية الجارية؟
ما هو قسطك الشهري المثالي ، والتشارك ، والخصومات؟
ستبدو هذه الردود مختلفة بالنسبة للجميع ، ولن تحدد كل خطة متاحة لك جميع المربعات. من الأفضل معرفة ذلك ، حتى تتمكن من استكشاف خياراتك بعناية دون التورط في الأمر مخططات أو أسماء مثل "Personal Plan EPO Bronze Basic 500" (ولكنك الآن تعرف في الغالب اسم هذه الخطة يعني!).
3. تحليل من خلال خيارات خطتك المتاحة.
عند هذه النقطة ، قد تعلم أن عائلتك بحاجة إلى خطة بقسط أعلى ، وخصم أقل ، وحرية في رؤية المتخصصين ، وأطباء محددين داخل الشبكة. حان الوقت الآن لمعرفة ما إذا كان يمكنك العثور على هذا ضمن خياراتك!
هناك عدة طرق لمعرفة خططك:
رب عملك قد يرسل لك ورقة مثله مقارنة الخيارات المختلفة أو أقساط التأمين
إذا كنت تشتري مباشرة ، فقم بتسجيل الدخول إلى Marketplace لمقارنة الخطط و معاينة الأسعار
تواصل مع أ وكيل مسجل في السوق لتصفح خياراتك
انتقل بعناية من خلال كل خطة سطرًا بسطر لمعرفة التغطية التي تتوافق مع تدقيق صحتك أعلاه. أثناء تضييق نطاقك ، استخدم خطوط "الخصم" و "الدفع المشترك" و "الحد الأقصى من الجيب" و "الممتاز" للتعرف على فئة "المعدن" التي ستكون مناسبة.
يمكنك حتى بناء جدول بيانات لتوقع التكاليف التراكمية لكل خطة ، مع مراعاة متوسط عدد الزيارات أو الخدمات التي تحتاجها على مدار عام (على سبيل المثال ، زيارتان وقائيتان وثلاث زيارات متخصصة وواحدة جارية وصفة طبية).
4. إنهاء التسجيل.
نأمل أن تكون قد عثرت على خطة تناسب جميع المربعات — مرحى!
تحقق مرتين وثلاث مرات من أن خطتك المفضلة تشتمل على التغطية التي ستحتاجها لمقدمي الخدمة اليومية والرعاية اللازمة ، وأن التكاليف تتناسب مع ميزانيتك.
إذا كان صاحب العمل يغطي التأمين الصحي ، فسيلزمك تقديم الأوراق اللازمة بحلول الموعد النهائي الداخلي. إذا كنت تقدم طلبًا عبر الإنترنت ، فستحتاج إلى التحقق من تسجيلك عبر HealthCare.gov وادفع أول قسط لك بحلول الموعد النهائي للتسجيل المفتوح.
النبأ السار هو أن لديك بعض المرونة حتى بعد الانتهاء من التسجيل. أولا ، يمكنك عادة غير خطتك حتى 15 يناير إذا قررت أنك بحاجة إلى تعديل أو تعديل تغطيتك. على سبيل المثال ، حتى لو قررت تغطيتك في اليوم الأول من Open Enrollment ولكنك قاتلت بعد ذلك مشكلة صحية مستمرة بعد ذلك مباشرة ، لديك حتى 15 كانون الثاني (يناير) لتحديث خطتك وفقا لذلك.
بالإضافة إلى ذلك ، تسمح معظم شركات التأمين بـ "فترة السماح"إذا فاتتك دفعة شهرية من الأقساط. ستحتاج إلى الاتصال بهم مباشرة ، ولكن ستظل لديك تغطية لهذا الشهر طالما أنك تدفع قسطك خلال فترة السماح.
ملاحظة أخيرة: لا تقم مطلقًا بإلغاء التغطية القديمة قبل بدء خطتك الجديدة! لا تريد أن تترك فجوة في التغطية في حالة الطوارئ ، أو ستكون مسؤولاً عن 100٪ من أي تكاليف صحية.
5. ابحث عن الرعاية عندما تحتاجها.
بعد التسجيل ، ستتلقى نسخًا رقمية ومادية من بطاقة التأمين الخاصة بك. احتفظ بنسخة لك في جميع الأوقات ، سواء على هاتفك أو في محفظتك ، وتأكد من أن كل شخص في خطتك يفعل الشيء نفسه. قد ترغب حتى في إعطاء نسخة إلى أحد أفراد أسرتك الموثوق بهم في حالة الطوارئ.
عندما تتلقى الرعاية ، ستقدم هذه البطاقة إلى مقدم الرعاية الطبية الخاص بك. سيرسلون بعد ذلك معلومات حول زيارتك لشركة التأمين باستخدام رموز CPT الموحدة عن أي خدمات يديرونها وأي سياق إضافي. ستقوم شركة التأمين بعد ذلك بمراجعة زيارتك وتقديم التغطية المحددة في خطتك. إذا لم تكن متأكدًا من موعد أو علاج قادم ، فيمكنك دائمًا الاتصال بمزودك لمراجعة خطة التأمين والتغطية - وهذا سيمنحك راحة البال في يوم الموعد.
يستغرق الأمر عمومًا حوالي شهر أو شهرين لاستلام فاتورة من مزود الخدمات الطبية للرسوم المستحقة عليك (الخصومات ، والإجراءات غير المشمولة ، وما إلى ذلك). عادة ما يتم دفع هذه الرسوم عبر الإنترنت عن طريق البطاقة أو بالبريد عن طريق الشيك ؛ يقدم العديد من المزودين أيضًا خطط تثبيت الدفع للحصول على أرصدة أكثر تكلفة.
في بعض الأحيان ، ترفض شركة التأمين الخاصة بك التغطية - لقد حدث هذا لي في أكثر من مناسبة. حاول ألا تشدد فقط حتى الآن! إذا كنت تعلم أن رعايتك الصحية كانت ضرورية من الناحية الطبية ، فيمكنك استئناف المطالبة والكفاح من أجل التغطية. يمكنك أيضا مراجعة رموز CPT أو اتصل بطبيبك للتأكد من استخدامهم المناسب. ذات مرة ، تمت كتابة الكود الخاص بي بشكل غير صحيح وكان التبديل البسيط لأرقام الكود هو كل ما أحتاجه لعكس مطالبتي المرفوضة.
وإذا لم يكن لديك تأمين صحي وتحتاج إلى رعاية طارئة ، فيمكنك ذلك لا يزال يزور عيادة خارجية أو مركز رعاية عاجلة لتلقي العلاج الطبي - لا يمكنهم قانونًا صرفك. اشرح وضعك واطلب الدعم بخطط السداد أو بالتقدم إلى برنامج Medicaid للطوارئ. إذا كانت لديك احتياجات أقل إلحاحًا ، فيمكنك العثور عليها أيضًا رعاية صحية منخفضة التكلفة (أو مجانية في بعض الأحيان) في مجتمعك ، مثل لقاح COVID أو رعاية ما قبل الولادة أو برامج تعاطي المخدرات.
إن عملية اختيار التأمين الصحي في الولايات المتحدة عملية شاقة ، ولدينا طريق طويل لنقطعه قبل أن يحصل كل فرد في هذا البلد على رعاية صحية ميسورة التكلفة أو يمكن الوصول إليها. لكننا لسنا في هذه العملية وحدنا. تساعد العديد من المنظمات في توفير رعاية عالية الجودة للجميع ، مثل الأبوة المخططة, RIP Medical Debtوالمراكز المجتمعية الممولة محليًا.
إليكم مجتمعنا والجودة للجميع (انظر ماذا فعلت هناك؟).
