Kuinka löytää oikea kattavuus
Vuonna 2017 menetin työpaikkani yrityksen laajuisen lomautuksen aikana. Muistan vieläkin käyneeni läpi kasoista paperityötä sairausvakuutuksestani, joka on nyt irrotettu työpaikaltani. Olin aina ollut vanhempieni suunnitelmassa siihen asti – epäironinen kiitos, Obama – mutta koska täytin 26 sinä vuonna, olin yksin ja naiivisuuteni näkyi.
HMO? PPO? HDHP HSA: lla? Pelkästään lyhenteiden määrä sai pääni pyörimään, ja jokaisen suunnitelman yksityiskohdat olivat yhtä hämmentäviä.
Siitä lähtien olen navigoinut sairausvakuutuspelissä uudelleen (koska sitä se on Yhdysvalloissa, eikö niin? Peli?). Olen selvittänyt, mitä se kaikki tarkoittaa, mitkä ovat minun tarpeeni ja kuinka löydän tilanteelleni parhaan hoidon.
Nyt olen täällä selvittääkseni prosessin mystifikaation myös sinulle, koska me kaikki ansaitsemme ymmärtää ja saada laadukasta lääketieteellistä hoitoa.
Sairausvakuutusehdot, jotka on tiedettävä
Emme voi päästä Yhdysvaltojen terveysturvaan, jos emme tiedä, mitä katamme! Käydään ensin läpi tärkeimmät sairausvakuutusehdot. Katso vähemmän yleiset termit osoitteesta
Ja muistutus: Alla esitetyt kustannukset ovat esimerkkejä ja vaihtelevat suunnitelmasi mukaan.
Omavastuu: Vakuutuksesta maksamasi summa maksaa. Jos esimerkiksi omavastuu on 1 000 dollaria vuodessa, maksat nämä maksut omasta taskustasi ennen kuin vakuutus maksaa. Nämä omavastuut voivat vaihdella 0–5 000 dollarista+ suunnitelmastasi riippuen. Copays (määritelty alla) ei mene omavastuuseesi.
rinnakkaisvakuutus: Rikkvakuutus on se summa, jonka olet velkaa, kun olet maksanut omavastuusi. Oletetaan, että olet jo saavuttanut 1 000 dollarin omavastuun vuodelle, ja hanki sitten 500 dollarin hoito. Jos rinnakkaisvakuutuksesi on 20%, olisit velkaa 100 dollaria. Kun olet saavuttanut vuoden maksimisumman (määritelty alla), rinnakkaisvakuutuksesi päättyy vaiheittain.
Copay: Copait ovat kiinteitä summia sairausvakuutussuunnitelmasi palveluista. Tämän maksat yleensä heti saapuessasi lääkärin vastaanotolle. Esimerkiksi laboratoriotesti tai erikoislääkärikäynti voi maksaa 50 dollaria, kun taas käynti kiireellisen hoidon tarjoajan luona voi maksaa 75 dollaria.
-
Joustava kulutustili (FSA): Vakuutuksen lisänä joustavat kulutustilit ovat työnantajapohjaisia suunnitelmia, jotka kattavat omat sairauskulut verovapaasti. (Tämä on vaihtoehto vakuutukselle, mutta pikemminkin tapa kompensoida ylimääräisiä lääketieteellisiä kustannuksia.)
Jokainen palkka, veroton summa menee FSA: lle, kunnes saavutat ennalta määritetyn rajasi. Voit sitten käyttää rahaa ympäri vuoden omavastuumaksuihin, omavastuuseen, resepteihin, lääkinnällisiin laitteisiin ja jopa käsikauppatarpeisiin, kuten Tylenoliin tai tamponeihin. Tämä rahasto on yleensä "käytä tai menetä se", koska sinun on käytettävä se vuoden loppuun mennessä. Jotkut työnantajat sallivat 500 dollarin siirtämisen seuraavalle vuodelle tai myöntävät lisäaikaa jäljellä olevan rahan käyttämiseen.
Terveyssäästötili (HSA): Kuten FSA: t, terveyssäästötilit käyttävät ennen veroja varoja sairauskulujen maksamiseen, mutta ne ovat saatavilla vain Korkean omavastuun terveyssuunnitelmat (HDHP). Tarkista työnantajaltasi tai Marketplacesta, onko suunnitelmasi HSA-kelpoinen. Koska HDHP: t tarjoavat alhaisemmat kuukausimaksut mutta korkeammat omavastuut, terveyssäästötili voi auttaa kattamaan nämä korkeammat kulut. HSA: n varoja siirretään vuodesta toiseen, ja tämä taas täydentää vakuutustasi.
Verkkopalveluntarjoaja (sisään/ulos): Vakuutussuunnitelmassasi on kahdenlaisia palveluntarjoajia, verkon sisäisiä ja verkon ulkopuolisia. Verkon sisäiset palveluntarjoajat tekevät yhteistyötä vakuutusyhtiösi kanssa tarjotakseen kilpailukykyisiä, alennettuja hintoja palveluistaan, kun taas verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat eivät yleensä kata vakuutusta. Yksi esimerkki: Verkon sisäinen palveluntarjoaja voi tarjota röntgensäteitä 20 dollarin korvauksella. Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voi veloittaa sinulta 30 dollarin maksun ja röntgenkuvan täyden hinnan, joka sinun on maksettava omasta taskustasi.
Maksimi taskusta (OOPM): Omavarainen enimmäissumma on suurin summa, jonka sinun on koskaan maksettava katetuista palveluista kalenterivuoden aikana, vaikka tämä ei sisällä kuukausimaksuja tai verkon ulkopuolista hoitoa. Jos OOPM: si on 5 000 dollaria ja olet käyttänyt sen omavastuuseen, maksuihin ja rinnakkaisvakuutuksiin, sairausvakuutussuunnitelma kattaa 100 % kustannuksista. Tämä luku, kuten omavastuu, mukautetaan suhteellisesti henkilökohtaisten tai perhesuunnitelmien perusteella; esimerkiksi henkilökohtainen OOPM voi olla 5 000 dollaria, kun taas perheesi OOPM voi olla yhteensä 10 000 dollaria.
Premium: Maksut ovat kuukausittaisia maksuja sairausvakuutuksestasi, toisin kuin toistuva Netflix-tilaus tai puhelinmaksu. Jos työnantajasi tarjoaa sairausvakuutusta, tämä palkkio otetaan suoraan palkastasi. Jos ostat sairausvakuutuksen markkinapaikan kautta, maksat palkkion manuaalisesti tai määrität automaattisen maksun. Muista, että joskus vakuutusmaksut sopivat paremmin tarpeisiisi (pääsemme siihen hetkessä!).
Yhteiset sairausvakuutussuunnitelmat
Sairausvakuutussuunnitelmia on neljä päätyyppiä: HMO, PPO, EPO ja POS. Teknisesti mikä tahansa suunnitelmista voi katsoa korkean omavastuun terveyssuunnitelmaksi, jota käsittelimme yllä, joten pidä se mielessä.
HMO: Health Maintenance Organisation (HMO) -suunnitelma tarjoaa tyypillisesti alhaisemmat vakuutusmaksut, omavastuut ja korvaukset lääketieteellisiin tarpeisiisi. Voit kuitenkin tavata vain verkostossa olevia lääkäreitä, ja tarvitset ensihoidon lääkärin lähetteen, jos tarvitset erikoislääkäriä (kuten terapeuttia, gynekologia tai jalkaterapeuttia). Tämä suunnitelma sopii hyvin, jos sinulla ei ole meneillään olevia lääketieteellisiä ongelmia ja haluat pienemmän kuukausimaksun.
POS: Point of Service (POS) -suunnitelmat ovat samanlaisia kuin HMO: t – maksat vähemmän verkon sisäisestä kattavuudesta ja tarvitset silti lähetteen asiantuntijan puoleen. POS-suunnitelmat kattavat kuitenkin myös verkon ulkopuoliset lääkärit. Vaikka palkkiot voivat olla hieman korkeammat, tämä sopii parhaiten meneillään olevien ongelmien hallintaan, jos tiedät, että haluamasi lääkärit eivät ole verkossa.
PPO: Ensisijaisen palveluntarjoajan organisaatiolla (PPO) on korkeammat maksut kuin HMO: lla, mutta voit nähdä asiantuntijoita ja verkon ulkopuolella lääkäreille lähete – päälääkärisi tapaamisen väliin – sekä verkoston lääkäreille maksetut korvaukset ja rinnakkaisvakuutus matala. Tämä suunnitelma mahdollistaa suurimman vapauden ja kattavuuden (kuten esimerkiksi uuden terapeutin löytäminen), mutta siihen sisältyy myös korkeampi kuukausimaksu.
EPO: Exclusive Provider Organization (EPO) on vähemmän yleinen työnantajien tarjoama, mutta se muistuttaa eniten HMO: ta. EPO: lla katetaan vain verkon sisäinen hoito, mutta tämä verkko on yleensä suurempi kuin HMO. Maksat tästä mukavuudesta hieman enemmän palkkioita.
Jokaisella näistä suunnitelmista on myös neljä "metalli"-luokkaa jäsentääksesi kuukausittaiset premium-vaihtoehdot: pronssi, hopea, kulta ja platina. Nämä eivät vaikuta hoitosi laatuun, mutta kuinka paljon maksat kohti suunnitelmaasi. Pronssisopimuksilla on alhaisimmat kuukausimaksut, mutta korkeimmat hoitokustannukset, kun taas Platinum-sopimuksilla on korkeimmat kuukausimaksut, mutta alhaisimmat kulut ja omavastuut.
Healthcare.gov jakaa, että pronssisuunnitelmat ovat hyvä valinta "jos haluat edullisen tavan suojautua pahimmilta lääketieteellisiltä skenaarioilta", ja platinasuunnitelmat ovat sinulle, jos sinä (tai perheesi) "yleensä käytät paljon hoitoa ja olet valmis maksamaan korkean kuukausimaksun, tietäen, että lähes kaikki muut kulut peitetty.”
Sinulle parhaan suunnitelman määrittäminen
Nyt kun olemme käyneet läpi yleisimmät ehdot ja suunnitelmat, toivottavasti tunnet olosi paremmaksi löytääksesi haluamasi kattavuuden! Tässä on vaiheittaiset ohjeet sairausvakuutussuunnitelman valitsemisesta, viimeistelemisestä ja käyttämisestä. (Muistaa, jotkut osavaltiot velvoittaa ilmoittautumaan sairausvakuutukseen, tai sinua rangaistaan verot.)
1) Selvitä, mistä kattavuutesi tulee ja aikajanasi.
On kaksi ensisijaista tapaa hankkia sairausvakuutus joko työnantajan kautta tai suoraan Marketplacen kautta.
Molemmat vaihtoehdot käyvät läpi avoimen ilmoittautumisajan, samaan aikaan joka syksy, jolloin voit ilmoittautua uuteen sairausvakuutussuunnitelmaan seuraavalle kalenterivuodelle. Vuoden 2022 kattavuuteenEsimerkiksi avoin ilmoittautuminen kestää 1.11.2021-15.1.2022.
Mutta koska elämää tapahtuu, hallitus tarjoaa myös a Erityinen ilmoittautumisaika. Erikoisilmoittautumisella voit ilmoittautua mukaan mihin aikaan vuodesta tahansa, jos olet käynyt läpi suuren elämänmuutoksen, kuten mennyt naimisiin, muuttamassa, hankkinut vauvan tai minun tapauksessani menettänyt työpaikan (joka myös tuli mukana COBRA tukea, jotta voisin jatkaa samalla kattavuudellani, kunnes löydän uuden työnantajapohjaisen suunnitelman). Sinun tulee hakea saadaksesi erityisrekisteröinnin.
Ja jos olet aloittanut uuden työn (onnittelut!), yrityspohjainen suunnitelma antaa sinulle määräajan ilmoittautua sairausvakuutukseen, ja he maksavat yleensä osan vakuutusmaksustasi joka kuukausi. Jos esimerkiksi aloitat uudessa työssä 6. heinäkuuta, sinulla voi olla 1. elokuuta asti aikaa viimeistellä vakuutus kattaa loppuvuoden, ja työnantajasi voi kattaa tietyn prosenttiosuuden kustannuksista tai jos olet onnekas, 100%! Sitten, jos jatkat työskentelyä saman työnantajan palveluksessa seuraavana vuonna, käyt läpi normaalin avoimen ilmoittautumisen aikajanan.
2) Ymmärrä tarpeitasi.
Kehomme ovat ihmeellisiä asioita, eikä tietenkään ole kahta samanlaista – joten on tärkeintä ymmärtää ensin omat (ja perheesi) tarpeet ennen suunnitelmien tarkastelua.
Harkitse, onko sinulla tai perheenjäsenelläsi jokin sairaus tai jatkuva vamma ja miltä tämä sairaanhoito näyttää. Edullista hoitoa koskevan lain ansiosta sairausvakuutussuunnitelmat kattavuutta ei voi enää kieltää kaikille, joilla on aiempi sairaus, mutta sinun kannattaa tarkistaa uuden vakuutusyhtiösi kattavuus ennen suunnitelman vaihtamista.
Henkilökohtaisesti minulla on hallittavissa olevat olosuhteet, kuten PMDD ja ahdistusta, mutta en tarvitse jatkuvia tapaamisia. Toisaalta rakastin entistä terapeuttiani, joka oli alun perin verkostossa ja muutti sitten verkon ulkopuolelle. Jos olisin halunnut jatkaa hänen tapaamistaan, olisin tarvinnut suunnitelman, joka sisältää hänen kattavuuden tai riskin maksaa jokaisesta istunnosta täysin omasta taskustani.
Tässä on joitain kysymyksiä kysyttäväksi itseltäsi tai keneltä tahansa muulta, joka saattaa tarvita kattavuutta:
Kuinka monelle perheenjäsenelle tarvitset turvaa?
Onko sinulla ensisijaista lääkäriä, jonka käyntiä haluaisit jatkaa ja jonka kanssa haluaisit olla verkostossa?
Onko sinulla meneillään olevat lääkkeet tai reseptit tarvitsetko suojan? Vai toimisivatko yleiset tuotemerkit hyvin?
Näetkö tänä vuonna suuria elämänmuutoksia (esim. raskaus)?
Onko sinulla erityisiä kattavuustarpeita lääkärikäyntien tai laboratoriotyön ulkopuolella, kuten fyysinen tai mielenterveyshoito, hedelmällisyyshoidot tai infuusiot?
Tarvitsetko näkö- ja hammashoitoa? (Tämä on yleensä erillinen sairausvakuutuksestasi, mutta hammas- ja näkövakuutus voidaan sisällyttää pakettiin.)
Tarvitsetko FSA- tai HSA-kelpoisen suunnitelman jatkuvia sairaanhoitokuluja varten?
Mitkä ovat ihanteelliset kuukausimaksusi, maksut ja omavastuut?
Nämä vastaukset näyttävät erilaisilta kaikille, eivätkä kaikki käytettävissäsi olevat suunnitelmat valitse kaikkia ruutuja. Se on kuitenkin parempi tietää, jotta voit harkiten tutkia vaihtoehtojasi juuttumatta liikaa kaavioita tai nimiä, kuten "Personal Plan EPO Bronze Basic 500" (mutta nyt tiedät useimmiten mikä suunnitelman nimi tarkoittaa!).
3. Selaa käytettävissä olevia suunnitelmavaihtoehtojasi.
Tässä vaiheessa saatat tietää, että perheesi tarvitsee suunnitelman, jossa on korkeampi vakuutusmaksu, pienempi omavastuu, vapaus tavata erikoislääkäreitä ja tiettyjä lääkäreitä verkossa. Nyt on aika katsoa, löydätkö tämän vaihtoehdoistasi!
Voit nähdä suunnitelmasi muutamalla tavalla:
Työnantajasi voi lähettää sinulle lomakkeen kuten tämä eri vaihtoehtojen tai palkkioiden vertailu
Jos ostat suoraan, kirjaudu sisään Marketplaceen vertaillaksesi suunnitelmia ja esikatsella hinnat
Yhdistä a Marketplace-rekisteröity edustaja käydäksesi läpi vaihtoehtosi
Käy jokainen suunnitelma huolellisesti läpi rivi riviltä nähdäksesi, mikä kattavuus vastaa eniten yllä olevaa terveystarkastusta. Kun tarkennat, käytä "omavastuu", "co-pay", "out-of-pocket max" ja "premium" -rivejä saadaksesi käsityksen siitä, mikä "metalli"-luokka sopii parhaiten.
Voit jopa rakentaa laskentataulukko ennakoida kunkin suunnitelman kumulatiiviset kustannukset ottaen huomioon keskimääräinen käyntien määrä tai yli vuoden tarvitsemasi palvelut (esim. kaksi ennaltaehkäisevää käyntiä, kolme asiantuntijakäyntiä, yksi käynnissä resepti).
4. Viimeistele ilmoittautuminen.
Olet toivottavasti löytänyt suunnitelman, joka täyttää kaikki laatikot – hurraa!
Tarkista kaksois- ja kolminkertaisesti, että valitsemasi suunnitelmasi kattaa päivittäiset palveluntarjoajat ja tarvitset hoitoa ja että kustannukset sopivat budjettiisi.
Jos työnantajasi kattaa sairausvakuutuksen, sinun on toimitettava tarvittavat paperit työnantajan sisäiseen määräaikaan mennessä. Jos teet hakemuksen verkossa, sinun on vahvistettava ilmoittautumisesi kautta HealthCare.gov ja maksa ensimmäinen palkkiosi avoimen ilmoittautumisen määräaikaan mennessä.
Hyvä uutinen on, että sinulla on joustavuutta myös ilmoittautumisen jälkeen. Ensinnäkin voit yleensä muuta suunnitelmaasi tammikuun 15. päivään asti, jos päätät, että sinun on mukautettava tai muutettava kattavuuttasi. Esimerkiksi vaikka olisit päättänyt kattavuudestasi avoimen ilmoittautumisen ensimmäisenä päivänä, mutta sitten taistelit jatkuva terveysongelma heti sen jälkeen, sinulla on 15. tammikuuta asti aikaa päivittää suunnitelmasi asianmukaisesti.
Lisäksi useimmat vakuutusyhtiöt sallivat "armonaika”jos unohdat maksaa kuukausimaksun. Sinun on otettava heihin yhteyttä suoraan, mutta sinulla on silti takuu kyseiselle kuukaudelle, kunhan maksat vakuutusmaksusi lisäajan sisällä.
Viimeinen huomautus: Älä koskaan peruuta vanhaa vakuutustasi ennen kuin uusi suunnitelmasi alkaa! Et halua jäädä kattavuuteen hätätilanteessa tai olet 100 % vastuussa kaikista terveyskustannuksista.
5. Löydä hoitoa kun tarvitset.
Ilmoittautumisen jälkeen saat digitaaliset ja fyysiset kopiot vakuutuskortistasi. Pidä kopio aina mukanasi, joko puhelimessasi tai lompakossasi, ja varmista, että kaikki suunnitelmasi jäsenet tekevät samoin. Saatat jopa haluta antaa kopion luotettavalle rakkaalle hätätilanteessa.
Kun saat hoitoa, annat tämän kortin lääkärillesi. Sitten he lähettävät tietoja vierailustasi vakuutusyhtiöön käyttämällä standardoidut CPT-koodit kaikista heidän hallinnoimistaan palveluista ja muista konteksteista. Vakuutusyhtiö tarkistaa käyntisi ja toimittaa suunnitelmassasi määritellyn kattavuuden. Jos olet epävarma tulevasta tapaamisesta tai hoidosta, voit aina soittaa palveluntarjoajalle ja tarkistaa vakuutussuunnitelmasi ja kattavuutesi – tämä antaa sinulle mielenrauhan vastaanottopäivänä.
Yleensä kestää noin kuukauden tai kaksi, ennen kuin vastaanotat lääkäriltä laskun maksamattomista maksuistasi (omavastuut, kattamattomat menettelyt jne.). Nämä maksut maksetaan yleensä verkossa kortilla tai postitse sekillä; monet palveluntarjoajat tarjoavat myös maksujen asennussuunnitelmia kalliimmille saldoille.
Joskus vakuutusyhtiösi kieltää kattavuuden – tämä on tapahtunut minulle useammin kuin kerran. Yritä olla stressaamatta vielä! Jos tiedät, että terveydenhuoltosi oli lääketieteellisesti tarpeellista, voit valittaa vaatimuksesta ja taistella kattavuudesta. Voit myös tarkista CPT-koodit tai soita lääkärillesi varmistaaksesi, että he käyttävät sopivia. Kerran koodini kirjoitettiin väärin, ja pelkkä koodinumeroiden vaihtaminen riitti kumotakseni hylätyn vaatimukseni.
Ja jos sinulla ei ole sairausvakuutusta ja tarvitset ensiapua, voit vierailla silti klinikka tai ensiapukeskus sairaanhoitoa varten – he eivät lain mukaan voi hylätä sinua. Selitä tilanteesi ja pyydä tukea takaisinmaksusuunnitelmissa tai hakeutuessasi hätäkeskukseen. Jos sinulla on vähemmän kiireellisiä tarpeita, voit myös löytää edullinen (tai joskus ilmainen) terveydenhuolto yhteisössäsi, kuten COVID-rokotteen, synnytyksen hoitoon tai päihteiden väärinkäyttöohjelmiin.
Sairausvakuutuksen valinta Yhdysvalloissa on ikävä prosessi, ja meillä on vielä pitkä matka, ennen kuin jokaisella tässä maassa on edullinen tai saatavilla oleva terveydenhuolto. Mutta emme ole tässä prosessissa yksin. Monet organisaatiot auttavat tarjoamaan laadukasta hoitoa kaikkien saataville, kuten Suunniteltu vanhemmuus, RIP Medical Debtja paikallisesti rahoitetut yhteisökeskukset.
Tässä meidän, yhteisömme ja laatu kaikille (katso mitä tein siellä?).
