Comment trouver la bonne couverture
En 2017, j'ai perdu mon emploi lors d'un licenciement à l'échelle de l'entreprise. Je me souviens encore d'avoir parcouru des tas de documents concernant mon assurance maladie, maintenant détachés de mon lieu de travail. J'avais toujours été sur le plan de mes parents jusqu'à ce point - un merci sans ironie, Obama - mais depuis que j'avais 26 ans cette année-là, j'étais seul et ma naïveté montrait.
HMO? OPP? HDHP avec un HSA? Le grand nombre d'acronymes à lui seul m'a fait tourner la tête, et les détails de chaque plan étaient tout aussi déroutants.
Depuis ce temps, j'ai à nouveau navigué dans le jeu de l'assurance maladie (parce que c'est ce que c'est aux États-Unis, n'est-ce pas? Un jeu?). J'ai compris ce que tout cela signifie, quels sont mes besoins et comment trouver les meilleurs soins pour ma situation.
Maintenant, je suis ici pour démystifier le processus pour vous aussi, car nous méritons tous de comprendre et d'avoir accès à des soins médicaux de qualité.
Conditions d'assurance maladie à connaître
Nous ne pouvons pas accéder à la couverture santé américaine si nous ne savons pas ce que nous couvrons! Examinons d'abord les termes les plus importants en matière d'assurance maladie. Pour des termes moins courants, visitez Soins de santé. Glossaire du gouvernement; les compagnies d'assurance indépendantes ont également généralement leurs propres glossaires.
Et un rappel: les coûts décrits ci-dessous sont des exemples et varieront en fonction de votre plan spécifique.
Déductible: Le montant que vous payez votre assurance paie. Par exemple, si votre franchise est de 1 000 $ par an, vous payez d'abord ces frais avant que l'assurance ne contribue. Ces franchises peuvent aller de 0 $ à 5 000 $ et plus selon votre plan. Les quotes-parts (définies ci-dessous) ne contribuent pas à votre franchise.
Coassurance: La coassurance est ce que vous devez vous avez payé votre franchise. Supposons que vous ayez déjà atteint votre franchise de 1 000 $ pour l'année, puis suivez un traitement de 500 $. Si votre coassurance est de 20 %, vous devrez 100 $. Une fois que vous avez atteint votre maximum de débours pour l'année (défini ci-dessous), votre coassurance disparaît progressivement.
Co-payer: Les quotes-parts sont des montants fixes pour les services au sein de votre régime d'assurance maladie. C'est ce que vous payez normalement dès votre arrivée chez un fournisseur de soins médicaux. Par exemple, un test de laboratoire ou une visite chez un spécialiste peut coûter 50 $, tandis qu'une visite chez un fournisseur de soins d'urgence peut coûter 75 $.
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Compte de dépenses flexible (FSA): En complément de l'assurance, les comptes de dépenses flexibles sont des plans d'employeur qui couvrent les frais médicaux en franchise d'impôt. (Il s'agit d'une alternative à l'assurance, mais plutôt d'un moyen d'aider à compenser les frais médicaux supplémentaires.)
Chaque chèque de paie, un montant non taxé ira dans votre FSA jusqu'à ce que vous atteigniez votre limite prédéterminée. Vous pouvez ensuite utiliser l'argent tout au long de l'année pour les quotes-parts, les franchises, les ordonnances, les dispositifs médicaux et même les besoins en vente libre comme le Tylenol ou les tampons. Ce fonds est généralement « utilisez-le ou perdez-le », car vous devrez l'utiliser d'ici la fin de l'année. Certains employeurs autorisent le report de 500 $ à l'année suivante ou accordent un délai supplémentaire pour utiliser l'argent restant.
Compte Épargne Santé (CSH): Semblables aux FSA, les comptes d'épargne-santé utilisent des fonds avant impôt pour payer les frais médicaux, mais ils ne sont disponibles que via Régimes de santé à franchise élevée (HDHP). Vérifiez auprès de votre employeur ou de la place de marché si votre plan est éligible à la HSA. Parce que les HDHP offrent des primes mensuelles plus faibles mais des franchises plus élevées, un compte d'épargne santé peut aider à couvrir ces coûts plus élevés. Les fonds d'un HSA sont renouvelés d'année en année, et encore une fois, cela s'ajoute à votre assurance.
Fournisseur de réseau (entrée/sortie): Il existe deux types de fournisseurs que vous aurez dans un régime d'assurance, en réseau et hors réseau. Les fournisseurs du réseau travaillent avec votre compagnie d'assurance pour offrir des tarifs compétitifs et réduits pour leurs services, tandis que les fournisseurs hors réseau ne sont généralement pas couverts. Un exemple: un fournisseur en réseau peut proposer des radiographies avec une quote-part de 20 $. Un fournisseur hors réseau peut vous facturer une quote-part de 30 $ et le coût total de la radiographie, que vous devrez payer de votre poche.
Déboursement maximum (OOPM): Le montant maximal des frais remboursables est le montant le plus élevé que vous aurez à payer pour les services couverts au cours de l'année civile, bien que cela n'inclue pas les primes mensuelles ou les soins hors réseau. Si votre OOPM est de 5 000 $ et que vous l'avez dépensé pour les franchises, les quotes-parts et la coassurance, le régime d'assurance maladie couvrira alors 100 % des coûts. Ce nombre, comme votre franchise, sera ajusté proportionnellement en fonction des plans individuels ou familiaux; par exemple, votre OOPM individuel peut être de 5 000 $, tandis que le OOPM total de votre famille peut être de 10 000 $.
Prime: Les primes sont des paiements mensuels à votre régime d'assurance maladie, un peu comme un abonnement récurrent à Netflix ou un paiement par téléphone. Si votre employeur propose une assurance maladie, cette prime est prélevée directement sur votre salaire. Si vous souscrivez votre assurance maladie à travers le marché, vous payez la prime manuellement ou configurez le paiement automatique. Gardez à l'esprit que les primes sont parfois mieux adaptées à vos besoins (nous y reviendrons dans un instant !).
Régimes communs d'assurance maladie
Il existe quatre principaux types de régimes d'assurance-maladie: HMO, PPO, EPO et POS. Techniquement, n'importe lequel des plans peut être considéré comme un plan de santé à franchise élevée que nous avons couvert ci-dessus, alors gardez cela à l'esprit.
HMO: Un plan d'organisation de maintien de la santé (HMO) offre généralement des primes, des franchises et des quotes-parts moins élevées pour vos besoins médicaux. Cependant, vous ne pouvez voir que des médecins au sein du réseau et vous aurez besoin d'une recommandation de votre médecin de soins primaires si vous avez besoin d'un spécialiste (comme un thérapeute, un gynécologue ou un podiatre). Ce plan est un bon choix si vous n'avez pas de problèmes médicaux en cours et que vous souhaitez une prime mensuelle inférieure.
PDV: Les plans de point de service (POS) sont similaires aux HMO: vous paierez moins pour la couverture en réseau et vous aurez toujours besoin d'une référence pour consulter un spécialiste. Cependant, les plans POS couvrent également les médecins hors réseau. Bien que les primes puissent être légèrement plus élevées, c'est la meilleure solution pour gérer les problèmes en cours si vous savez que vos médecins préférés ne font pas partie du réseau.
OPP: Un Preferred Provider Organization (PPO) a des primes plus élevées qu'un HMO, mais vous pouvez voir des spécialistes et hors réseau médecins, une recommandation (en sautant l'étape consistant à consulter votre médecin traitant) et les quotes-parts et la coassurance pour les médecins du réseau sont meugler. Ce plan offre le plus de liberté et de couverture (comme trouver, par exemple, un nouveau thérapeute), mais s'accompagne également d'un paiement mensuel plus élevé.
OEB: L'organisation de fournisseur exclusif (EPO) est moins courante pour les employeurs, mais elle est plus similaire à une HMO. Avec un EPO, vous ne serez couvert que pour les soins en réseau, mais ce réseau est généralement plus grand qu'un HMO. Vous paierez un peu plus de primes pour cette commodité.
Chacun de ces plans a également quatre catégories « métal » pour structurer vos options de primes mensuelles: Bronze, Argent, Or et Platine. Ceux-ci n'affectent pas la qualité de vos soins, mais combien tu vas payer vers votre plan. Les plans Bronze ont les primes mensuelles les plus basses mais les coûts de soins les plus élevés, tandis que les plans Platinum ont les primes mensuelles les plus élevées mais les coûts et les franchises les plus bas.
Healthcare.gov partage que les plans Bronze sont un bon choix «si vous voulez un moyen peu coûteux de vous protéger des pires scénarios médicaux», et les plans Platinum sont pour vous si vous (ou votre famille) « utilisez généralement beaucoup de soins et êtes prêt à payer une prime mensuelle élevée, sachant que presque tous les autres coûts seront couvert."
Déterminer le meilleur plan pour vous
Maintenant que nous avons passé en revue les conditions et les plans les plus courants, nous espérons que vous vous sentirez un peu plus en mesure de trouver votre couverture préférée! Voici une étape par étape sur la sélection, la finalisation et l'utilisation de votre régime d'assurance maladie. (Rappelles toi, certains états mandat d'adhérer à l'assurance maladie, ou vous serez pénalisé sur votre impôts.)
1) Déterminez d'où vient votre couverture et votre calendrier.
Il existe deux manières principales de souscrire à une assurance maladie, soit par l'intermédiaire d'un employeur, soit directement via la place de marché.
Les deux options passent par la période d'inscription ouverte, au même moment chaque automne où vous pouvez vous inscrire à un nouveau régime d'assurance maladie pour l'année civile suivante. Pour une couverture 2022, par exemple, l'inscription ouverte s'étend du 1er novembre 2021 au 15 janvier 2022.
Mais, parce que la vie arrive, le gouvernement offre également une Période d'inscription spéciale. L'inscription spéciale vous permet de vous inscrire à n'importe quel moment de l'année si vous avez traversé un changement de vie majeur, comme vous marier, déménager, avoir un bébé ou, dans mon cas, perdre un emploi (qui est également venu avec COBRA pour que je puisse continuer à bénéficier du même niveau de couverture jusqu'à ce que je trouve un nouveau régime d'employeur). Vous devrez faire une demande pour être admissible à l'inscription spéciale.
Et si vous avez commencé un nouvel emploi (félicitations !), un plan d'entreprise vous donnera une date limite pour vous inscrire à l'assurance maladie, et ils paieront généralement une partie de votre prime chaque mois. Par exemple, si vous commencez un nouvel emploi le 6 juillet, vous pouvez avoir jusqu'au 1er août pour finaliser votre assurance couverture pour le reste de l'année, et votre employeur peut couvrir un certain pourcentage des coûts ou, si vous avez de la chance, 100%! Ensuite, si vous continuez à travailler pour le même employeur l'année suivante, vous passerez par le calendrier régulier d'inscription ouverte.
2) Comprendre vos besoins.
Nos corps sont des choses merveilleuses, et bien sûr, il n'y en a pas deux pareils. Il est donc très important de comprendre d'abord vos propres besoins (et ceux de votre famille) avant d'envisager des projets.
Déterminez si vous ou un membre de votre famille souffrez d'une maladie préexistante ou d'un handicap permanent et à quoi ressemblent ces soins médicaux. Grâce à la Loi sur les soins abordables, les régimes d'assurance-maladie ne peut plus nier la couverture à toute personne ayant une condition préexistante, bien que vous vouliez vérifier la couverture de votre nouveau fournisseur d'assurance avant de changer de régime.
Personnellement, j'ai des conditions gérables comme PMDD et anxiété, mais je n'ai pas besoin de rendez-vous continus. D'un autre côté, j'aimais mon ancien thérapeute, qui était à l'origine dans le réseau, puis a déménagé hors du réseau. Si je voulais continuer à la voir, j'aurais eu besoin d'un plan qui incluait sa couverture ou risquerait de payer pour chaque session entièrement de ma poche.
Voici quelques questions à vous poser ou à poser à toute autre personne qui pourrait avoir besoin d'une couverture :
Pour combien de membres de la famille avez-vous besoin d'une couverture?
Avez-vous un médecin de prédilection que vous aimeriez continuer à consulter et à avoir en réseau ?
Avez-vous médicaments ou ordonnances en cours vous aurez besoin d'être couvert? Ou les marques génériques fonctionneraient-elles très bien ?
Prévoyez-vous de grands changements dans votre vie (par exemple, une grossesse) cette année ?
Avez-vous des besoins de couverture spécifiques en dehors des visites chez le médecin ou des travaux de laboratoire, comme une thérapie physique ou mentale, des traitements de fertilité ou des perfusions ?
Avez-vous besoin de soins oculaires et dentaires? (Ceci est généralement distinct de votre assurance médicale, mais une assurance dentaire et une assurance vision peuvent être incluses dans un forfait.)
Avez-vous besoin d'un plan éligible FSA ou HSA pour les frais médicaux courants ?
Quelles sont votre prime mensuelle, vos quotes-parts et vos franchises idéales ?
Ces réponses seront différentes pour tout le monde, et tous les plans disponibles ne cocheront pas toutes les cases. Il est cependant préférable de savoir, afin que vous puissiez explorer judicieusement vos options sans trop vous enliser. des graphiques ou des noms comme « Plan personnel EPO Bronze Basic 500 » (mais maintenant vous savez surtout quel est le nom de ce plan veux dire!).
3. Analysez vos options de plan disponibles.
À ce stade, vous savez peut-être que votre famille a besoin d'un plan avec une prime plus élevée, une franchise plus faible, la liberté de consulter des spécialistes et des médecins spécifiques du réseau. Il est maintenant temps de voir si vous pouvez trouver cela dans vos options !
Il y a plusieurs façons de voir vos plans:
Votre employeur peut vous envoyer une feuille comme ça comparer différentes options ou primes
Si vous achetez directement, connectez-vous à Marketplace pour comparer les plans et aperçu des prix
Connectez-vous avec un Agent enregistré sur le marché pour parcourir vos options
Parcourez attentivement chaque plan ligne par ligne pour voir quelle couverture correspond le mieux à votre audit de santé ci-dessus. Au fur et à mesure que vous vous précisez, utilisez les lignes « franchise », « participation financière », « dépenses maximales » et « prime » pour avoir une idée de la catégorie « métal » qui conviendra le mieux.
Vous pouvez même construire une feuille de calcul pour projeter les coûts cumulés de chaque plan, en tenant compte du nombre moyen de visites ou services dont vous avez besoin sur un an (par exemple, deux visites préventives, trois visites chez un spécialiste, une en cours prescription).
4. Finaliser l'inscription.
Vous avez, espérons-le, trouvé un plan qui coche toutes les cases: hourra !
Vérifiez deux fois et trois fois que votre plan préféré a la couverture dont vous aurez besoin pour les fournisseurs de tous les jours et les soins nécessaires, et que les coûts correspondent à votre budget.
Si votre employeur couvre l'assurance maladie, vous devrez soumettre les documents nécessaires avant la date limite interne. Si vous postulez en ligne, vous devrez vérifier votre inscription via HealthCare.gov et payez votre première prime avant la date limite d'inscription ouverte.
La bonne nouvelle est que vous disposez d'une certaine flexibilité même une fois votre inscription terminée. Premièrement, vous pouvez généralement changer votre plan jusqu'au 15 janvier si vous décidez que vous devez ajuster ou modifier votre couverture. Par exemple, même si vous avez décidé de votre couverture le premier jour de l'inscription ouverte, mais que vous avez ensuite lutté un problème de santé persistant immédiatement après, vous avez jusqu'au 15 janvier pour mettre à jour votre plan par conséquent.
De plus, la plupart des compagnies d'assurance autorisent un «période de grâce« si vous manquez un paiement mensuel de prime. Vous devrez les contacter directement, mais vous aurez toujours une couverture pour ce mois tant que vous payez votre prime dans le délai de grâce.
Un dernier mot: n'annulez jamais votre ancienne couverture avant l'entrée en vigueur de votre nouveau régime! Vous ne voulez pas vous retrouver avec un manque de couverture en cas d'urgence, ou vous serez responsable de 100 % de tous les frais de santé.
5. Trouvez des soins quand vous en avez besoin.
Après votre inscription, vous recevrez des copies numériques et physiques de votre carte d'assurance. Gardez une copie sur vous en tout temps, que ce soit sur votre téléphone ou dans votre portefeuille, et assurez-vous que tous les abonnés de votre forfait font de même. Vous voudrez peut-être même en remettre une copie à un être cher en qui vous avez confiance en cas d'urgence.
Au fur et à mesure que vous recevez des soins, vous fournirez cette carte à votre fournisseur de soins de santé. Ils enverront ensuite des informations sur votre visite à la compagnie d'assurance en utilisant codes CPT standardisés pour tous les services qu'ils ont administrés et tout contexte supplémentaire. La compagnie d'assurance examinera ensuite votre visite et fournira la couverture spécifiée dans votre plan. Si vous n'êtes pas sûr d'un rendez-vous ou d'un traitement à venir, vous pouvez toujours appeler votre fournisseur pour revoir votre régime d'assurance et votre couverture. Cela vous donnera une tranquillité d'esprit le jour du rendez-vous.
Il faut généralement environ un mois ou deux pour recevoir une facture du prestataire médical pour vos frais impayés (franchises, procédures non couvertes, etc.). Ces frais sont généralement payables en ligne par carte ou par la poste par chèque; de nombreux fournisseurs proposent également des plans d'installation de paiement pour les soldes plus chers.
Parfois, votre compagnie d'assurance refusera la couverture – cela m'est arrivé plus d'une fois. Essayez de ne pas stresser tout de suite! Si vous savez que vos soins de santé étaient médicalement nécessaires, vous pouvez faire appel de la réclamation et vous battre pour la couverture. Vous pouvez également revoir les codes CPT ou appelez votre médecin pour vous assurer qu'ils ont utilisé les bons. Une fois, mon code a été mal tapé et un simple changement de numéros de code était tout ce dont j'avais besoin pour annuler ma réclamation refusée.
Et, si vous n'avez pas d'assurance maladie et avez besoin de soins d'urgence, vous pouvez visite encore une clinique sans rendez-vous ou un centre de soins d'urgence pour recevoir un traitement médical - ils ne peuvent légalement vous refuser. Expliquez votre situation et demandez de l'aide pour les plans de remboursement ou pour faire une demande d'urgence à Medicaid. Si vous avez des besoins moins urgents, vous pouvez également trouver des soins de santé à faible coût (ou parfois gratuits) dans votre communauté, comme pour le vaccin COVID, les soins prénatals ou les programmes de lutte contre la toxicomanie.
Le processus de sélection d'une assurance maladie aux États-Unis est fastidieux, et nous avons un long chemin à parcourir avant que tout le monde dans ce pays ait des soins de santé abordables ou accessibles. Mais nous ne sommes pas seuls dans ce processus. De nombreuses organisations contribuent à rendre des soins de qualité accessibles à tous, comme Parentalité planifiée, RIP Dette Médicale, et des centres communautaires financés localement.
Voilà pour notre communauté et la qualité pour tous (voyez ce que j'ai fait là-bas ?).
