Hogyan találjuk meg a megfelelő lefedettséget
Még 2017-ben elvesztettem az állásomat egy vállalati szintű elbocsátás során. Még mindig emlékszem, hogy rengeteg papírmunkán mentem keresztül az egészségbiztosításommal kapcsolatban, amely most már nem kapcsolódik a munkahelyemhez. Addig mindig a szüleim tervei között voltam – ironikus köszönet, Obama –, de mivel abban az évben betöltöttem a 26. életévemet, egyedül maradtam, és megmutatkozott a naivitásom.
HMO? PPO? HDHP HSA-val? Már a rövidítések nagy számától is megfordult a fejem, és az egyes tervek részletei egyformán zavaróak voltak.
Azóta újra navigáltam az egészségbiztosítási játékban (mert az Egyesült Államokban ez van, igaz? Játék?). Rájöttem, mit jelent ez, mik az igényeim, és hogyan találhatom meg a legjobb ellátást a helyzetemre.
Most azért vagyok itt, hogy az Ön számára is tisztázzam a folyamatot, mert mindannyian megérdemeljük, hogy megértsük, és hozzáférjünk a minőségi orvosi ellátáshoz.
Egészségbiztosítási feltételek, amelyeket tudnia kell
Nem léphetünk be az Egyesült Államok egészségügyi biztosításába, ha nem tudjuk, mit fedezünk! Először tekintsük át a legfontosabb egészségbiztosítási feltételeket. A kevésbé gyakori kifejezésekért látogasson el ide Egészségügy. Gov szószedet; a független biztosítótársaságoknak általában saját szószedeteik is vannak.
És egy emlékeztető: Az alább felsorolt költségek példák, és az Ön konkrét tervétől függően változnak.
Önrész: A biztosítás által fizetett összeget fizeti. Például, ha az önrész évente 1000 dollár, akkor ezeket a díjakat először saját zsebből fizeti, mielőtt a biztosítás hozzájárulna. Ezek az önrészek a tervtől függően 0 és 5000 USD között mozoghatnak. Az alább meghatározott befizetések nem az önrészed részét képezik.
Társbiztosítás: A társbiztosítás az, amivel tartozik, és kifizette az önrészét. Tegyük fel, hogy már teljesítette az évi 1000 dolláros önrészét, majd vegyen részt egy 500 dolláros kezelésen. Ha a társbiztosítása 20%, akkor 100 dollárral tartozna. Miután elérte az évre szóló maximumot (lásd alább), a társbiztosítás megszűnik.
Copay: A Copay az egészségbiztosítási tervén belüli szolgáltatások fix összege. Ezt általában akkor kell fizetnie, amikor megérkezik egy egészségügyi szolgáltatóhoz. Például egy laborvizsgálat vagy egy szakorvosi látogatás 50 dollárba kerülhet, míg egy sürgősségi ellátást nyújtó szolgáltató látogatása 75 dollárba kerülhet.
-
Rugalmas költési számla (FSA): A biztosítás kiegészítéseként a rugalmas kiadási számlák munkáltatói alapú tervek, amelyek adómentesen fedezik a zsebből származó egészségügyi költségeket. (Ez a biztosítás alternatívája, de inkább az extra orvosi költségek ellensúlyozásának módja.)
Minden fizetésből adózatlan összeg kerül az FSA-ba, amíg el nem éri az előre meghatározott limitet. Ezután a pénzt egész évben felhasználhatja önrészre, önrészre, receptre, orvosi eszközökre, és akár olyan vény nélkül kapható szükségletekre is, mint a Tylenol vagy a tamponok. Ez az alap általában „használd vagy veszítsd el”, mivel az év végéig fel kell használnia. Egyes munkáltatók 500 dollárt engednek át a következő évre, vagy további időt biztosítanak a fennmaradó pénz felhasználására.
Egészségügyi megtakarítási számla (HSA): Az FSA-khoz hasonlóan az egészségügyi megtakarítási számlák is adózás előtti alapokat használnak fel az orvosi költségek kifizetésére, de csak a következőn keresztül érhetők el: Magas önrészes egészségügyi tervek (HDHP). Érdeklődjön munkáltatójánál vagy a Marketplace-en belül, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a terve HSA-jogosult-e. Mivel a HDHP-k alacsonyabb havi díjakat, de magasabb önrészt kínálnak, az egészségügyi megtakarítási számla segíthet fedezni ezeket a magasabb költségeket. Az alapok a HSA-ban évről évre áthaladnak, és ez ismét kiegészíti a biztosítást.
Hálózati szolgáltató (be/ki): A biztosítási tervben kétféle szolgáltató szerepel, a hálózaton belüli és a hálózaton kívüli. A hálózaton belüli szolgáltatók az Ön biztosítótársaságával együttműködve versenyképes, kedvezményes árakat kínálnak szolgáltatásaikért, míg a hálózaton kívüli szolgáltatókra jellemzően nem vonatkozik a fedezet. Egy példa: Egy hálózaton belüli szolgáltató kínálhat röntgenfelvételeket 20 USD ellenében. A hálózaton kívüli szolgáltató 30 dolláros költségtérítést és a röntgenfelvétel teljes költségét számíthatja fel Önnek, amelyet saját zsebből kell kifizetnie.
Maximum zsebben (OOPM): Az azonnali maximum az a legmagasabb összeg, amelyet valaha is fizetnie kell a fedezett szolgáltatásokért a naptári éven belül, bár ez nem tartalmazza a havi díjakat vagy a hálózaton kívüli ellátást. Ha OOPM-je 5000 USD, és ezt önrészre, önrészre és társbiztosításra költötte, az egészségbiztosítási terv a költségek 100%-át fedezi. Ez a szám az önrészhez hasonlóan arányosan igazodik egyéni vagy családi tervek alapján; Például az Ön egyéni OOPM-je 5000 USD lehet, míg a család teljes OOPM-je 10 000 USD lehet.
Prémium: A díjak havi befizetések az egészségbiztosítási csomagba, nem úgy, mint a Netflix rendszeres előfizetése vagy a telefonos fizetés. Ha munkáltatója egészségbiztosítást kínál, ezt a díjat közvetlenül a fizetéséből vonják le. Ha megvásárolja az egészségbiztosítást a piactéren keresztül, akkor manuálisan fizeti a díjat, vagy beállítja az automatikus fizetést. Ne feledje, hogy néha a prémiumok jobban megfelelnek az Ön igényeinek (erre pillanatok alatt rátérünk!).
Közös egészségbiztosítási tervek
Az egészségbiztosítási terveknek négy fő típusa van: HMO, PPO, EPO és POS. Technikailag a tervek bármelyike magas levonható egészségügyi tervnek minősülhet, amelyet fentebb tárgyaltunk, ezért tartsa szem előtt.
HMO: Az Egészségügyi Karbantartó Szervezet (HMO) terve általában alacsonyabb biztosítási díjakat, önrészeket és önrészeket kínál az Ön egészségügyi szükségleteihez. Azonban csak a hálózaton belüli orvosokat láthatja, és ha szakorvosra (például terapeutára, nőgyógyászra vagy lábgyógyászra) van szüksége, az alapellátó orvos beutalójára van szüksége. Ez a terv akkor megfelelő, ha nincs folyamatos egészségügyi problémája, és alacsonyabb havi díjat szeretne.
pozíció: A Point of Service (POS) csomagok hasonlóak a HMO-khoz – kevesebbet kell fizetnie a hálózaton belüli lefedettségért, és továbbra is beutalóra van szüksége a szakemberhez. A POS-tervek azonban kiterjednek a hálózaton kívüli orvosokra is. Bár a díjak valamivel magasabbak lehetnek, ez a legalkalmasabb a folyamatban lévő problémák kezelésére, ha tudja, hogy az Ön által előnyben részesített orvosok nem a hálózaton belül vannak.
PPO: A preferált szolgáltató szervezetnek (PPO) magasabb a díja, mint egy HMO-nak, de láthat szakembereket és hálózaton kívüli az orvosoknak beutaló – kihagyva azt a lépést, hogy felkeresse az elsődleges orvosát –, a hálózaton belüli orvosoknak pedig önrész és társbiztosítás alacsony. Ez a terv a legnagyobb szabadságot és fedezetet teszi lehetővé (például új terapeuta keresése), de magasabb havi fizetéssel is jár.
EPO: Az Exclusive Provider Organisation (EPO) kevésbé gyakori a munkaadók számára, de leginkább a HMO-hoz hasonlít. Az EPO-val csak a hálózaton belüli ellátásra vonatkozik, de ez a hálózat általában nagyobb, mint egy HMO. Ezért a kényelemért valamivel több díjat kell fizetnie.
Ezen tervek mindegyike rendelkezik négy „fém” kategória havi prémium opcióinak felépítéséhez: bronz, ezüst, arany és platina. Ezek nem befolyásolják az ellátás minőségét, de mennyit fog fizetni terved felé. A bronzcsomagoknál a legalacsonyabb a havi díj, de a legmagasabb az ellátási költség, míg a platina csomagoknál a legmagasabb a havi díj, de a legalacsonyabb a költségek és az önrész.
Healthcare.gov megosztja, hogy a Bronze tervek jó választás, „ha alacsony költségű módot szeretne arra, hogy megvédje magát a legrosszabb orvosi forgatókönyvektől”, a platina tervek pedig Önnek, ha Ön (vagy családja) „általában sokat törődik, és hajlandó magas havi díjat fizetni, tudván, hogy szinte minden egyéb költség fedett."
Az Ön számára legjobb terv meghatározása
Most, hogy áttekintettük a leggyakoribb feltételeket és terveket, remélhetőleg egy kicsit nagyobb erővel találja meg a kívánt fedezetet! Íme egy lépésről lépésre az egészségbiztosítási terv kiválasztásáról, véglegesítéséről és használatáról. (Emlékezik, egyes államok kötelezővé teszi az egészségbiztosításba való beiratkozást, különben megbüntetik adókat.)
1) Állapítsa meg, honnan származik a lefedettség és az idővonal.
Két elsődleges módja van az egészségbiztosításra való feliratkozásnak, akár munkáltatón keresztül, akár közvetlenül a Marketplace-en keresztül.
Mindkét lehetőség a Nyílt Beiratkozási Időszakon megy keresztül, minden ősszel ugyanabban az időpontban, ahol a következő naptári évre új egészségbiztosítási csomagot köthet. A 2022-es lefedettséghezPéldául a Nyílt beiratkozás 2021. november 1-től 2022. január 15-ig tart.
De mivel az élet történik, a kormány felajánlja a Különleges jelentkezési időszak. A speciális beiratkozás lehetővé teszi, hogy az év bármely szakában beiratkozzon, ha jelentős változáson ment keresztül az életében, például férjhez ment, elköltözik, gyermeket szül, vagy az én esetemben állást veszít (ami szintén vele járt). KOBRA támogatást, hogy ugyanazt a fedezeti szintet tudjam folytatni, amíg új munkáltatói alapú tervet nem találok). Jelentkeznie kell, hogy jogosult legyen a speciális felvételre.
És ha új munkahelyet kezdett (gratulálunk!), a vállalati alapú terv határidőt ad az egészségbiztosításba való felvételhez, és általában havonta fizetik a díj egy részét. Például, ha július 6-án új munkahelyet kezd, akkor augusztus 1-ig lehet ideje a biztosítás véglegesítésére fedezetet az év hátralévő részében, és a munkáltatója fedezheti a költségek meghatározott százalékát – vagy ha szerencséd van, 100%! Ezután, ha a következő évben folytatja a munkát ugyanannál a munkáltatónál, akkor a szokásos Nyílt Beiratkozási idővonalon kell keresztülmennie.
2) Értse meg igényeit.
A testünk csodálatos dolog, és természetesen nincs két egyforma – ezért a legfontosabb, hogy először megértse a saját (és a családja) szükségleteit, mielőtt belevágna a tervekbe.
Fontolja meg, hogy Önnek vagy családtagjának van-e már fennálló állapota vagy folyamatos fogyatékossága, és hogyan néz ki ez az orvosi ellátás. A megfizethető ellátásról szóló törvénynek köszönhetően az egészségbiztosítási tervek már nem tagadhatja le a fedezetet bárkinek, akinek már fennáll a betegsége, de érdemes ellenőrizni az új biztosító fedezetét, mielőtt csomagot váltana.
Személy szerint nekem vannak kezelhető feltételeim, mint pl PMDD és szorongás, de nincs szükségem folyamatos találkozókra. Másrészt szerettem egykori terapeutámat, aki eredetileg hálózaton belül volt, majd kikerült a hálózatból. Ha továbbra is találkozni akartam vele, szükségem lett volna egy olyan tervre, amely magában foglalta volna a fedezetét, vagy annak kockázatát, hogy minden ülésért teljesen saját zsebből fizetek.
Íme néhány kérdés, amelyet fel kell tennie magának vagy bárki másnak, akinek szüksége lehet fedezetre:
Hány családtagra van szüksége fedezetre?
Van egy előnyben részesített orvosa, akihez továbbra is szeretne járni, és akit a hálózaton belül szeretne?
Van neked folyamatban lévő gyógyszerek vagy receptek fedezetre lesz szüksége? Vagy az általános márkák jól működnének?
Tervezel-e nagy életváltozásokat (pl. terhesség) ebben az évben?
Vannak speciális fedezési szükségletei az orvosi látogatásokon vagy labormunkákon kívül, például fizikai vagy mentális egészségügyi terápia, termékenységi kezelések vagy infúziók?
Látás- és fogápolásra van szüksége? (Ez általában elkülönül az egészségügyi biztosítástól, de a fogászati és látásbiztosítást egy csomag tartalmazhatja.)
Szüksége van egy FSA vagy HSA által támogatható tervre a folyamatos egészségügyi költségekhez?
Mekkora az ideális havi prémium, költségtérítés és önrész?
Ezek a válaszok mindenkinél másként jelennek meg, és nem minden elérhető tervben jelöli be az összes négyzetet. Jobb azonban tudni, hogy átgondoltan fedezze fel lehetőségeit anélkül, hogy túlságosan elmerülne diagramok vagy nevek, például „Személyi terv EPO Bronze Basic 500” (de most már többnyire tudod, hogy mi a terv neve eszközök!).
3. Elemezze az elérhető előfizetési lehetőségeket.
Ezen a ponton már tudni fogja, hogy családjának szüksége van egy magasabb prémiummal, alacsonyabb önrésszel, szakorvosi látogatási szabadsággal és meghatározott orvosokkal a hálózaton belüli tervre. Itt az ideje, hogy megnézze, megtalálja-e ezt a lehetőségei között!
Többféleképpen is megtekintheti terveit:
A munkáltatója küldhet Önnek egy lapot mint ez a különböző opciók vagy prémiumok összehasonlítása
Ha közvetlenül vásárol, jelentkezzen be a Marketplace-re, hogy összehasonlítsa a terveket és előnézeti árak
Csatlakoztassa a A piactéren bejegyzett ügynök hogy végigjárja a lehetőségeit
Gondosan nézzen át minden tervet soronként, hogy megtudja, melyik fedezet felel meg leginkább a fenti egészségügyi auditnak. A szűkítés során használja az „önrész”, „társfizetés”, „maximális zsebpénz” és „prémium” sorokat, hogy megtudja, melyik „fém” kategória lesz a megfelelő.
Még azt is megteheted készítsen egy táblázatot az egyes tervek összesített költségeinek előrevetítésére, figyelembe véve az átlagos látogatások számát ill olyan szolgáltatások, amelyekre több mint egy éve van szüksége (pl. két megelőző vizit, három szakorvosi vizit, egy folyamatos recept).
4. A jelentkezés véglegesítése.
Remélhetőleg talált egy tervet, amely minden kockát kipipál – hurrá!
Kétszer és háromszor ellenőrizze, hogy a preferált csomag rendelkezik-e a mindennapi szolgáltatók és a szükséges ellátások fedezetével, és hogy a költségek beleférnek-e a költségvetésbe.
Ha munkáltatója fedezi az egészségbiztosítást, akkor a belső határidőig be kell nyújtania a szükséges papírokat. Ha online jelentkezik, igazolnia kell a regisztrációját a következőn keresztül HealthCare.gov és fizesse be az első prémiumot a Nyílt beiratkozási határidőig.
A jó hír az, hogy a beiratkozás befejezése után is van némi rugalmasságod. Először is általában megteheti változtass a terveden január 15-ig, ha úgy dönt, hogy módosítania vagy módosítania kell a fedezetet. Például még akkor is, ha a Nyílt Beiratkozás első napján döntöttél a fedezetről, de aztán harcoltál azonnali egészségügyi probléma esetén január 15-ig frissítheti tervét Eszerint.
Ezenkívül a legtöbb biztosítótársaság engedélyezi a „türelmi időszak” ha lemarad egy havi díjfizetésről. Közvetlenül kapcsolatba kell lépnie velük, de az adott hónapra továbbra is lesz fedezet, amíg a türelmi időn belül befizeti a díjat.
Utolsó megjegyzés: Soha ne mondd le a régi fedezetedet, mielőtt életbe lép az új csomagod! Nem akarja, hogy vészhelyzet esetén hiányos legyen a fedezet, különben az egészségügyi költségek 100%-át Ön viseli.
5. Keressen ellátást, amikor szüksége van rá.
A regisztráció után megkapja a biztosítási kártya digitális és fizikai másolatát. Mindig tartson magánál egy példányt, akár a telefonjában, akár a pénztárcájában, és győződjön meg róla, hogy a tervében mindenki ugyanezt teszi. Vészhelyzet esetére akár egy példányt is szeretne adni egy megbízható szeretteinek.
Az ellátás során ezt a kártyát át kell adnia orvosának. Ezután információkat küldenek az Ön látogatásáról a biztosítótársaságnak szabványosított CPT kódok az általuk kezelt szolgáltatásokhoz és minden további kontextushoz. A biztosító társaság ezt követően felülvizsgálja látogatását, és biztosítja a tervben meghatározott fedezetet. Ha bizonytalan egy közelgő találkozót vagy kezelést illetően, bármikor felhívhatja szolgáltatóját, hogy áttekintse biztosítási tervét és fedezetét – ez nyugalmat biztosít a találkozó napján.
Általában körülbelül egy-két hónapba telik, amíg az egészségügyi szolgáltatótól számlát kap a fennálló díjakról (önrészek, nem fedezett eljárások stb.). Ezeket a díjakat általában online, kártyával vagy postai úton, csekkel fizetik; sok szolgáltató fizetési konstrukciót is kínál a drágább egyenlegekhez.
Néha a biztosítótársasága megtagadja a fedezetet – ez nem egy alkalommal történt velem. Próbálj még nem stresszelni! Ha tudja, hogy egészségügyi ellátása orvosilag szükséges volt, fellebbezhet a kereset ellen, és harcolhat a fedezetért. Te is tekintse át a CPT kódokat vagy hívja fel orvosát, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a megfelelőt használta. Egyszer hibásan írták be a kódomat, és a kódszámok egyszerű váltására volt szükségem az elutasított követelésem visszavonásához.
És ha nincs egészségbiztosítása, és sürgősségi ellátásra van szüksége, megteheti még mindig látogassa meg bejáratos klinikára vagy sürgősségi ellátásra, ahol orvosi kezelésben részesülhet – törvényesen nem utasíthatják el. Magyarázza el helyzetét, és kérjen támogatást a törlesztési tervekkel vagy a sürgősségi Medicaid igénybevételével. Ha kevésbé sürgős igényei vannak, akkor is találhat alacsony költségű (vagy néha ingyenes) egészségügyi ellátás közösségében, például a COVID-oltás, a terhesgondozás vagy a kábítószer-visszaélési programok esetében.
Az egészségbiztosítás kiválasztásának folyamata az Egyesült Államokban fárasztó, és még hosszú utat kell megtennünk ahhoz, hogy ebben az országban mindenki megfizethető vagy elérhető egészségügyi ellátáshoz jusson. De nem vagyunk egyedül ebben a folyamatban. Számos szervezet segít abban, hogy mindenki számára elérhetővé tegye a minőségi ellátást, mint pl Tervezett szülőség, RIP Orvosi adósságés helyi finanszírozású közösségi központok.
Íme, a mi, közösségünk és minőségünk mindenkinek (látja, mit csináltam ott?).
