מדריך למתחילים לבחירת ביטוח הבריאות המתאים לך

כיצד למצוא את הכיסוי המתאים

עוד בשנת 2017, איבדתי את עבודתי במהלך פיטורים ברחבי החברה. אני עדיין זוכר שעשיתי את דרכי בין ערימות של ניירת על ביטוח הבריאות שלי, עכשיו לא קשור למקום העבודה שלי. תמיד הייתי בתוכנית של ההורים שלי עד לאותה נקודה - תודה לא אירונית, אובמה - אבל מאז שמלאו לי 26 באותה שנה, הייתי לבד והנאיביות שלי התגלתה.

קופת חולים? PPO? HDHP עם HSA? המספר העצום של ראשי התיבות לבדו גרם לראש שלי להסתחרר, והפרטים של כל תוכנית היו מבלבלים באותה מידה.

מאז, ניווטתי שוב במשחק ביטוח הבריאות (כי זה מה שזה בארה"ב, נכון? משחק?). הבנתי מה זה אומר, מה הצרכים שלי ואיך למצוא את הטיפול הטוב ביותר למצב שלי.

עכשיו אני כאן כדי להפוך את התהליך גם עבורכם, כי לכולנו מגיע להבין ולקבל גישה לטיפול רפואי איכותי.

תנאי ביטוח בריאות שכדאי לדעת

אנחנו לא יכולים להיכנס לכיסוי הבריאות בארה"ב אם אנחנו לא יודעים מה אנחנו מכסים! בואו נסקור תחילה את תנאי ביטוח הבריאות החשובים ביותר. למונחים פחות נפוצים, בקר בריאות. מילון המונחים של גוב; לחברות ביטוח עצמאיות יש בדרך כלל גם מילוני מונחים משלהן.

ותזכורת: העלויות המפורטות להלן הן דוגמאות וינועו בהתאם לתוכנית הספציפית שלך.

• השתתפות עצמית: הסכום שאתה משלם לביטוח משלם. לדוגמה, אם ההשתתפות העצמית שלך היא 1,000 דולר בשנה, אתה משלם את העמלות האלה מכיסו תחילה לפני שהביטוח תורם. השתתפות עצמית זו יכולה לנוע בין $0 ל-$5,000+ בהתאם לתוכנית שלך. החזרים (מוגדרים להלן) אינם מיועדים להשתתפות עצמית שלך.

• ביטוח משותף: ביטוח משותף הוא מה שאתה חייב ששילמת את ההשתתפות העצמית שלך. נניח שכבר עמדת בהשתתפות עצמית של 1,000 $ שלך לשנה, ואז קבל טיפול של 500 $. אם הביטוח המשותף שלך הוא 20%, היית חייב 100 דולר. לאחר שהגעת למקסימום הקופה שלך לשנה (מוגדר להלן), ביטוח המשותף שלך פוסל.

• עותק: עותקים הם סכומים קבועים עבור שירותים במסגרת ביטוח הבריאות שלך. זה מה שאתה משלם בדרך כלל מיד כשאתה מגיע לספק רפואי. לדוגמה, בדיקת מעבדה או ביקור מומחה עשויים לעלות $50, בעוד שביקור אצל ספק טיפול דחוף עשוי לעלות $75.

• חשבון הוצאות גמיש (FSA): כהשלמה לביטוח, חשבונות הוצאות גמישות הן תוכניות מבוססות מעסיק המכסות הוצאות רפואיות מהכיס ללא מס. (זוהי חלופה לביטוח אלא דרך לעזור לקזז עלויות רפואיות נוספות.)

  בכל תלוש משכורת, סכום ללא מס ייכנס ל-FSA שלך עד שתגיע למגבלה שנקבעה מראש. לאחר מכן תוכל להשתמש בכסף לאורך כל השנה לתשלומים, השתתפות עצמית, מרשמים, מכשירים רפואיים ואפילו צרכים ללא מרשם כמו טיילנול או טמפונים. קרן זו היא בדרך כלל "השתמש בה או תאבד אותה", מכיוון שתצטרך להשתמש בה עד סוף השנה. חלק מהמעסיקים מאפשרים 500 דולר לעבור לשנה הבאה או מעניקים זמן נוסף לשימוש בשאריות הכסף.

• חשבון חיסכון בריאותי (HSA): בדומה ל-FSAs, חשבונות חיסכון בריאות משתמשים בכספים לפני מס כדי לשלם עבור הוצאות רפואיות - אך הם זמינים רק דרך תכניות בריאות עם השתתפות עצמית גבוהה (HDHP). בדוק עם המעסיק שלך או ב-Marketplace כדי לראות אם התוכנית שלך מתאימה ל-HSA. מכיוון ש- HDHPs מציעים פרמיות חודשיות נמוכות יותר אך השתתפות עצמית גבוהה יותר, חשבון חיסכון בריאותי יכול לעזור לכסות את העלויות הגבוהות הללו. כספים ב-HSA מתגלגלים משנה לשנה, ושוב, זה משלים לביטוח שלך.

• ספק רשת (נכנס/יוצא): ישנם שני סוגים של ספקים שיהיו לך בתוכנית ביטוח, בתוך הרשת ומחוץ לרשת. ספקי רשת עובדים עם חברת הביטוח שלך כדי להציע תעריפים תחרותיים ומוזלים עבור השירותים שלהם, בעוד שספקים מחוץ לרשת אינם מכוסים בדרך כלל. דוגמה אחת: ספק בתוך הרשת עשוי להציע צילומי רנטגן בעלות של $20. ספק מחוץ לרשת עשוי לגבות ממך סכום עותק של $30 ואת העלות המלאה של צילום הרנטגן, שתצטרך לשלם מכיסו.

• מקסימום מחוץ לכיס (OOPM): מקסימום מחוץ לכיס הוא המקסימום שאי פעם תצטרך לשלם עבור שירותים מכוסים במהלך השנה הקלנדרית, אם כי זה לא כולל פרמיות חודשיות או טיפול מחוץ לרשת. אם ה-OOPM שלך הוא $5,000 ובזבזת את זה על השתתפות עצמית, תשלומים וביטוח משותף, תוכנית ביטוח הבריאות תכסה 100% מהעלויות. מספר זה, כמו ההשתתפות העצמית שלך, יותאם באופן יחסי על סמך תוכניות אישיות או משפחתיות; לדוגמה, ה-OOPM האישי שלך עשוי להיות $5,000, בעוד שה-OOPM הכולל של המשפחה שלך עשוי להיות $10,000.

• פּרֶמיָה: פרמיות הן תשלומים חודשיים לביטוח הבריאות שלך, לא שונה ממנוי חוזר לנטפליקס או תשלום טלפוני. אם המעסיק שלך מציע ביטוח בריאות, הפרמיה הזו נלקחת ישירות מהמשכורת שלך. אם אתה רוכש את ביטוח הבריאות שלך דרך השוק, אתה משלם את הפרמיה באופן ידני או מגדיר תשלום אוטומטי. זכור שלפעמים פרמיות מתאימות יותר לצרכים שלך (אנחנו נגיע לזה תוך שנייה!).

תכניות ביטוח בריאות נפוצות

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של תכניות ביטוח בריאות: קופת חולים, PPO, EPO וקופה. מבחינה טכנית, כל אחת מהתוכניות יכולה להיות זכאית לתוכנית בריאות עם השתתפות עצמית גבוהה שאותה כיסינו לעיל, אז זכור זאת.

• קופת חולים: תוכנית ארגון לתחזוקה בריאותית (קופת חולים) מציעה בדרך כלל פרמיות נמוכות יותר, השתתפות עצמית ותשלומים עבור הצרכים הרפואיים שלך. עם זאת, אתה יכול לראות רק רופאים בתוך הרשת, ותזדקק להפניה מהרופא הראשוני שלך אם אתה זקוק למומחה (כמו מטפל, גינקולוג או פודיאטר). תוכנית זו מתאימה אם אין לך בעיות רפואיות מתמשכות ואתה רוצה פרמיה חודשית נמוכה יותר.

• קופה: תוכניות נקודת שירות (POS) דומות לקופות חולים - תשלם פחות עבור כיסוי ברשת ועדיין אתה צריך הפניה כדי לראות מומחה. עם זאת, תוכניות קופה מכסות גם רופאים מחוץ לרשת. בעוד שהפרמיות עשויות להיות מעט גבוהות יותר, זו ההתאמה הטובה ביותר לניהול בעיות מתמשכות אם אתה יודע שהרופאים המועדפים עליך אינם מחוברים לרשת.

• PPO: לארגון ספק מועדף (PPO) יש פרמיות גבוהות יותר מקופת חולים, אבל אתה יכול לראות מומחים ומחוץ לרשת הפניה לרופאים - דילוג על השלב של פנייה לרופא הראשי - ותשלומים וביטוח משותף לרופאים ברשת הם נָמוּך. תוכנית זו מאפשרת את מירב החופש והכיסוי (כמו מציאת, נניח, מטפל חדש), אך מגיעה גם עם תשלום חודשי גבוה יותר.

• EPO: ארגון ספקים בלעדי (EPO) פחות נפוץ עבור מעסיקים להציע, אבל הוא דומה ביותר לקופת חולים. עם EPO, אתה תהיה מכוסה רק עבור טיפול בתוך הרשת, אבל הרשת הזו היא בדרך כלל גדולה יותר מקופת חולים. עבור הנוחות הזו תשלמו קצת יותר בפרמיות.

לכל אחת מהתוכניות הללו יש גם ארבע קטגוריות "מתכת". כדי לבנות את אפשרויות הפרימיום החודשיות שלך: ברונזה, כסף, זהב ופלטינה. אלה לא משפיעים על איכות הטיפול שלך אבל כמה תשלם לקראת התוכנית שלך. לתוכניות ברונזה יש את הפרמיות החודשיות הנמוכות ביותר אך את העלויות הגבוהות ביותר של טיפול, בעוד לתוכניות פלטינום יש את הפרמיות החודשיות הגבוהות ביותר אך העלויות וההשתתפות העצמית הנמוכות ביותר.

Healthcare.gov משתף שתוכניות ברונזה הן בחירה טובה "אם אתה רוצה דרך בעלות נמוכה להגן על עצמך מפני תרחישים רפואיים גרועים ביותר", ותוכניות פלטינום הן עבורך אם אתה (או משפחתך) "בדרך כלל נוהגים להשתמש בטיפול רב ומוכנים לשלם פרמיה חודשית גבוהה, בידיעה שכמעט כל העלויות האחרות יהיו סמוי."

קביעת התוכנית הטובה ביותר עבורך

כעת, לאחר שסקרנו את התנאים והתכניות הנפוצים ביותר, אני מקווה שאתה מרגיש קצת יותר מוכשר למצוא את הכיסוי המועדף עליך! להלן שלב אחר שלב לבחירה, סיום ושימוש בתוכנית ביטוח הבריאות שלך. (זכור, כמה מדינות ציווה להירשם לביטוח בריאות, או שתיענש על שלך מסים.)

1) גלה מאיפה מגיע הסיקור שלך וציר הזמן שלך.

ישנן שתי דרכים עיקריות להירשם לביטוח בריאות, או דרך מעסיק או ישירות דרך Marketplace.

שתי האפשרויות עוברות את תקופת ההרשמה הפתוחה, אותה שעה בכל סתיו בה ניתן להירשם לתוכנית ביטוח בריאות חדשה לשנה הקלנדרית הבאה. לכיסוי 2022, לדוגמה, הרשמה פתוחה פועלת מ-1 בנובמבר 2021 עד 15 בינואר 2022.

אבל בגלל שהחיים קורים, הממשלה מציעה גם א תקופת הרשמה מיוחדת. הרשמה מיוחדת מאפשרת לך להירשם בכל עת של השנה אם עברת שינוי משמעותי בחיים, כמו להתחתן, לעבור דירה, ללדת, או במקרה שלי, אובדן עבודה (שהגיע גם עם קוֹבּרָה תמיכה כדי שאוכל להמשיך באותה רמת כיסוי עד למציאת תוכנית חדשה מבוססת מעסיק). תצטרך להגיש בקשה כדי להיות זכאי להרשמה מיוחדת.

ואם התחלת עבודה חדשה (מזל טוב!), תוכנית מבוססת חברה תיתן לך מועד אחרון להירשם לביטוח בריאות, ובדרך כלל הם ישלמו עבור חלק מהפרמיה שלך בכל חודש. לדוגמה, אם תתחיל עבודה חדשה ב-6 ביולי, ייתכן שיהיה לך עד 1 באוגוסט לסיים את הביטוח שלך כיסוי לשאר ימות השנה, והמעסיק שלך עשוי לכסות אחוז קבוע מהעלויות - או אם יתמזל מזלך, 100%! לאחר מכן, אם תמשיך לעבוד אצל אותו מעסיק בשנה שלאחר מכן, תעבור על ציר הזמן הרגיל של ההרשמה הפתוחה.

2) הבן את הצרכים שלך.

הגוף שלנו הוא דברים מופלאים, וכמובן, אין שניים זהים - אז הכי חשוב להבין את הצרכים שלך (ושל המשפחה שלך) תחילה לפני שתסתכל על התוכניות.

שקול אם לך או לבן משפחה יש מצב קיים או נכות מתמשכת ואיך נראה הטיפול הרפואי הזה. הודות לחוק טיפול משתלם, תכניות ביטוח בריאות כבר לא יכול להכחיש את הכיסוי לכל מי שיש לו מצב קיים מראש, אם כי תרצה לבדוק את הכיסוי של ספק הביטוח החדש שלך לפני שתחליף תוכנית.

באופן אישי, יש לי תנאים ניתנים לניהול כמו PMDD ו חֲרָדָה, אבל אני לא צריך פגישות שוטפות. מצד שני, אהבתי את המטפל לשעבר שלי, שהיה במקור בתוך הרשת ולאחר מכן עבר מחוץ לרשת. אם הייתי רוצה להמשיך לראות אותה, הייתי צריך תוכנית הכוללת את הכיסוי שלה או את הסיכון שלה לשלם עבור כל פגישה לגמרי מחוץ לכיס.

הנה כמה שאלות שכדאי לשאול את עצמך או כל אדם אחר שעשוי להזדקק לכיסוי:

• לכמה בני משפחה אתה צריך כיסוי?

• האם יש לך רופא מועדף שאתה רוצה להמשיך לראות ולהיות מחובר לרשת?

• יש לך תרופות או מרשמים מתמשכים תצטרך מכוסה? או שמותגים גנריים יעבדו מצוין?

• האם אתה צופה שינויים גדולים בחיים (למשל, הריון) השנה?

• האם יש לך צרכי כיסוי ספציפיים מחוץ לביקורי רופא או עבודת מעבדה, כמו טיפול גופני או נפשי, טיפולי פוריות או עירוי?

• האם אתה זקוק לראייה וטיפול שיניים? (בדרך כלל זה נפרד מהביטוח הרפואי שלך, אך ניתן לכלול ביטוח שיניים וראייה בחבילה.)

• האם אתה צריך תוכנית מתאימה ל-FSA או HSA להוצאות רפואיות שוטפות?

• מהן הפרמיה החודשית האידיאלית שלך, ההחזרים וההשתתפות העצמית?

תגובות אלו ייראו אחרת עבור כולם, ולא כל תוכנית הזמינה עבורך תסמן את כל התיבות. עם זאת, עדיף לדעת, כדי שתוכל לבחון את האפשרויות שלך בצורה מהורהרת מבלי להסתבך יותר מדי תרשימים או שמות כמו "תוכנית אישית EPO Bronze Basic 500" (אבל עכשיו אתה בעיקר יודע מה שם התוכנית הזו אומר!).

3. ניתוח אפשרויות התוכנית הזמינות שלך.

בשלב זה, אתה עשוי לדעת שהמשפחה שלך זקוקה לתוכנית עם פרמיה גבוהה יותר, השתתפות עצמית נמוכה יותר, חופש לראות מומחים ורופאים ספציפיים ברשת. עכשיו זה הזמן לראות אם אתה יכול למצוא את זה באפשרויות שלך!

יש כמה דרכים לראות את התוכניות שלך:

• המעסיק שלך עשוי לשלוח לך גיליון ככה השוואת אפשרויות או פרמיות שונות

• אם אתה רוכש ישירות, היכנס ל-Marketplace כדי להשוות תוכניות ו מחירי תצוגה מקדימה

• התחבר עם א סוכן רשום ב-Marketplace לעבור בין האפשרויות שלך

עברו בזהירות על כל תוכנית שורה אחר שורה כדי לראות איזה כיסוי הכי מתאים לביקורת הבריאות שלכם למעלה. בזמן שאתה מצטמצם, השתמש בקווי "השתתפות עצמית", "תשלום שותף", "מקסימום כיס" ו"פרימיום" כדי לקבל תחושה של איזו קטגוריה "מתכת" תתאים.

אתה יכול אפילו לבנות גיליון אלקטרוני להקרין את העלויות המצטברות של כל תוכנית, תוך התחשבות במספר הביקורים הממוצע או שירותים שאתה צריך במשך שנה (לדוגמה, שני ביקורי מניעה, שלושה ביקורי מומחים, אחד מתמשך מִרשָׁם).

4. סיים את ההרשמה.

מקווה שמצאת תוכנית שמתקתקת בכל התיבות - הידד!

בדוק פעמיים ומשולש שלתוכנית המועדפת עליך יש את הכיסוי שאתה צריך עבור ספקים יומיומיים וטיפול הכרחי, ושהעלויות מתאימות לתקציב שלך.

אם המעסיק שלך מכסה ביטוח בריאות, תצטרך להגיש את הניירת הדרושה עד למועד האחרון הפנימי שלו. אם אתה מגיש בקשה באופן מקוון, תצטרך לאמת את ההרשמה שלך באמצעות HealthCare.gov ותשלם את הפרמיה הראשונה שלך עד המועד האחרון להרשמה הפתוחה.

החדשות הטובות הן שיש לך גמישות מסוימת גם לאחר שסיימת להירשם. ראשית, אתה יכול בדרך כלל לשנות את התוכנית שלך עד 15 בינואר אם תחליט שאתה צריך להתאים או לשנות את הכיסוי שלך. לדוגמה, גם אם החלטת על הכיסוי שלך ביום הראשון של ההרשמה הפתוחה אבל אז נלחמת בעיה בריאותית מתמשכת מיד לאחר מכן, יש לך עד 15 בינואר לעדכן את התוכנית שלך בהתאם לכך.

בנוסף, רוב חברות הביטוח מאפשרות "תקופת חסד"אם תפספס תשלום פרמיה חודשי. תצטרך ליצור איתם קשר ישירות, אבל עדיין יהיה לך כיסוי עבור אותו חודש כל עוד אתה משלם את הפרמיה שלך בתוך תקופת החסד.

הערה אחרונה: לעולם אל תבטל את הכיסוי הישן שלך לפני שהתוכנית החדשה שלך תתחיל! אתה לא רוצה להישאר עם פער של כיסוי במקרה חירום, או שאתה תהיה אחראי ל-100% מכל עלויות הבריאות.

5. מצא טיפול כשאתה זקוק לו.

לאחר ההרשמה, תקבלו עותקים דיגיטליים ופיסיים של כרטיס הביטוח שלכם. שמור עותק עליך בכל עת, בין אם בטלפון שלך ובין אם בארנק, וודא שכולם בתוכנית שלך עושים את אותו הדבר. אולי אפילו תרצה לתת עותק לאדם אהוב אמין במקרה חירום.

עם קבלת טיפול, תספק את הכרטיס הזה לספק הרפואי שלך. לאחר מכן הם ישלחו מידע על הביקור שלך בחברת הביטוח באמצעות קודי CPT סטנדרטיים עבור כל שירות שהם ניהלו וכל הקשר נוסף. לאחר מכן חברת הביטוח תבדוק את הביקור שלך ותספק את הכיסוי המפורט בתוכנית שלך. אם אינך בטוח לגבי פגישה או טיפול קרובים, אתה תמיד יכול להתקשר לספק שלך כדי לבדוק את תוכנית הביטוח והכיסוי שלך - זה ייתן לך שקט נפשי ביום הפגישה.

בדרך כלל לוקח כחודש או חודשיים לקבל חשבונית מהספק הרפואי עבור העמלות הבלתי מבוטלות (השתתפות עצמית, הליכים שאינם מכוסים וכו'). עמלות אלו ניתנות בדרך כלל לתשלום מקוון באמצעות כרטיס או בדואר באמצעות המחאה; ספקים רבים מציעים גם תוכניות התקנת תשלום עבור יתרות יקרות יותר.

לפעמים, חברת הביטוח שלך תכחיש את הכיסוי - זה קרה לי יותר מפעם אחת. נסו לא להילחץ עדיין! אם אתה יודע שהטיפול הרפואי שלך הכרחי מבחינה רפואית, אתה יכול לערער על התביעה ולהילחם על כיסוי. אתה יכול גם סקור את קודי ה-CPT או התקשר לרופא שלך כדי לוודא שהם השתמשו באלה המתאימים. פעם, הקוד שלי הוקלד בצורה שגויה ומעבר פשוט של מספרי קוד היה כל מה שהייתי צריך כדי לבטל את התביעה שנדחתה.

ואם אין לך ביטוח בריאות ואתה זקוק לטיפול חירום, אתה יכול עדיין לבקר מרפאת כניסה או מרכז טיפול דחוף כדי לקבל טיפול רפואי - הם לא יכולים להרחיק אותך מבחינה חוקית. הסבירו את מצבכם ובקשו תמיכה באמצעות תוכניות החזר או פנייה ל-Medicaid חירום. אם יש לך צרכים פחות דחופים, תוכל גם למצוא שירותי בריאות בעלות נמוכה (או לפעמים בחינם). בקהילה שלך, כמו תוכניות חיסון נגד COVID, טיפול טרום לידתי או שימוש בסמים.

תהליך בחירת ביטוח הבריאות בארצות הברית הוא תהליך מייגע, ויש לנו דרך ארוכה לעבור עד שלכולם במדינה הזו יהיו שירותי בריאות במחירים נוחים או נגישים. אבל אנחנו לא בתהליך הזה לבד. ארגונים רבים עוזרים להפוך טיפול איכותי לזמין לכולם, כמו הורות מתוכננת, RIP חוב רפואי, ומתנ"סים במימון מקומי.

הנה לקהילה שלנו, והאיכות לכולם (ראו מה עשיתי שם?).