Hoe u de juiste dekking vindt?
In 2017 verloor ik mijn baan tijdens een bedrijfsbreed ontslag. Ik herinner me nog dat ik me een weg baande door stapels papierwerk over mijn ziektekostenverzekering, nu ongebonden naar mijn werkplek. Tot dat moment had ik altijd het plan van mijn ouders gevolgd - een on-ironische dank, Obama - maar sinds ik dat jaar 26 werd, stond ik er alleen voor en bleek mijn naïviteit.
HMO? PPO? HDHP met een HSA? Alleen al het grote aantal acroniemen deed mijn hoofd tollen, en de details voor elk plan waren even verwarrend.
Sinds die tijd heb ik het ziekteverzekeringsspel weer genavigeerd (want dat is het in de VS, toch? Een spel?). Ik heb ontdekt wat het allemaal betekent, wat mijn behoeften zijn en hoe ik de beste zorg voor mijn situatie kan vinden.
Nu ben ik hier om het proces ook voor u uit te leggen, omdat we het allemaal verdienen om medische zorg van hoge kwaliteit te begrijpen en er toegang toe te hebben.
Ziektekostenverzekeringsvoorwaarden om te weten
We kunnen geen Amerikaanse ziektekostenverzekering krijgen als we niet weten wat we dekken! Laten we eerst de belangrijkste zorgverzekeringsvoorwaarden doornemen. Ga voor minder gebruikelijke termen naar
En een herinnering: de hieronder beschreven kosten zijn voorbeelden en zullen variëren op basis van uw specifieke plan.
Aftrekbaar: Het bedrag dat u betaalt, betaalt uw verzekering. Als uw eigen risico bijvoorbeeld $ 1.000 per jaar is, betaalt u die kosten eerst uit eigen zak voordat de verzekering bijdraagt. Deze eigen risico's kunnen variëren van $ 0 tot $ 5.000 +, afhankelijk van uw plan. Copays (hieronder gedefinieerd) gaan niet naar uw eigen risico.
Muntverzekering: Co-assurantie is wat u verschuldigd bent dat u uw eigen risico hebt betaald. Stel dat u uw eigen risico van $ 1.000 voor het jaar al hebt bereikt, en vervolgens een behandeling van $ 500 krijgt. Als uw co-assurantie 20% is, bent u $ 100 verschuldigd. Zodra u uw contante maximum voor het jaar (hieronder gedefinieerd) heeft bereikt, wordt uw co-assurantie geleidelijk beëindigd.
copay: Copays zijn vaste bedragen voor diensten binnen uw zorgverzekering. Dit is wat u normaal gesproken direct betaalt als u bij een medische zorgverlener aankomt. Een laboratoriumtest of specialistisch bezoek kan bijvoorbeeld $ 50 kosten, terwijl een bezoek aan een spoedeisende hulpverlener $ 75 kan kosten.
-
Flexibele bestedingsrekening (FSA): Als aanvulling op de verzekering zijn Flexible Spending Accounts werkgeversgebaseerde plannen die de eigen medische kosten belastingvrij dekken. (Dit is een alternatief voor een verzekering, maar eerder een manier om extra medische kosten te compenseren.)
Elk salaris, een onbelast bedrag gaat naar uw FSA totdat u uw vooraf bepaalde limiet bereikt. U kunt het geld dan het hele jaar door gebruiken voor eigen risico's, eigen risico's, recepten, medische hulpmiddelen en zelfs vrij verkrijgbare behoeften zoals Tylenol of tampons. Dit fonds is meestal "gebruik het of verlies het", omdat u het tegen het einde van het jaar moet gebruiken. Sommige werkgevers laten $ 500 doorschuiven naar het volgende jaar of geven extra tijd om het overgebleven geld te gebruiken.
Gezondheidsspaarrekening (HSA): Net als bij FSA's gebruiken gezondheidsspaarrekeningen fondsen vóór belastingen om medische kosten te betalen, maar ze zijn alleen beschikbaar via Hoog aftrekbare gezondheidsplannen (HDHP). Neem contact op met uw werkgever of binnen de Marketplace om te zien of uw plan in aanmerking komt voor HSA. Omdat HDHP's lagere maandelijkse premies maar hogere eigen risico's bieden, kan een Health Savings Account helpen die hogere kosten te dekken. Fondsen in een HSA worden van jaar tot jaar doorgeschoven, en nogmaals, dit is een aanvulling op uw verzekering.
Netwerkaanbieder (in/uit): Er zijn twee soorten providers die u in een verzekeringsplan hebt, in-network en out-of-network. Providers binnen het netwerk werken samen met uw verzekeringsmaatschappij om concurrerende, gereduceerde tarieven voor hun diensten aan te bieden, terwijl providers buiten het netwerk doorgaans niet worden gedekt. Een voorbeeld: een provider in het netwerk kan röntgenfoto's aanbieden met een copay van $ 20. Een externe provider kan u een copay van $ 30 en de volledige kosten van de röntgenfoto in rekening brengen, die u zelf moet betalen.
Uit eigen zak maximaal (OOPM): Out-of-pocket Maximum is het maximale bedrag dat u ooit binnen het kalenderjaar voor gedekte diensten zult moeten betalen, hoewel dit geen maandelijkse premies of zorg buiten het netwerk omvat. Als uw OOPM $ 5.000 is en u dit hebt uitgegeven aan eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie, dekt het ziekteverzekeringsplan 100% van de kosten. Dit aantal wordt, net als uw eigen risico, proportioneel aangepast op basis van individuele of gezinsplannen; uw individuele OOPM kan bijvoorbeeld $ 5.000 zijn, terwijl de totale OOPM van uw gezin $ 10.000 kan zijn.
Premie: Premies zijn maandelijkse betalingen aan uw zorgverzekering, vergelijkbaar met een terugkerend abonnement op Netflix of een telefonische betaling. Als uw werkgever een zorgverzekering aanbiedt, wordt deze premie direct van uw salaris afgeschreven. Als u uw zorgverzekering afsluit via de markt, betaalt u de premie handmatig of stelt u automatisch betalen in. Houd er rekening mee dat premies soms beter aansluiten op uw behoeften (daar komen we zo op terug!).
Gemeenschappelijke ziekteverzekeringsplannen
Er zijn vier hoofdtypen ziektekostenverzekeringen: HMO, PPO, EPO en POS. Technisch gezien kan elk van de plannen kwalificeren als een hoog aftrekbaar gezondheidsplan dat we hierboven hebben behandeld, dus houd daar rekening mee.
HMO: Een Health Maintenance Organization (HMO) -plan biedt doorgaans lagere premies, eigen risico's en eigen bijdragen voor uw medische behoeften. U kunt echter alleen artsen binnen het netwerk zien en u heeft een verwijzing van uw huisarts nodig als u een specialist nodig heeft (zoals een therapeut, gynaecoloog of podotherapeut). Dit plan is geschikt als u geen aanhoudende medische problemen heeft en u een lagere maandelijkse premie wilt.
POS: Point of Service (POS)-abonnementen zijn vergelijkbaar met HMO's: u betaalt minder voor dekking binnen het netwerk en u hebt nog steeds een verwijzing nodig om een specialist te zien. POS-plannen dekken echter ook artsen buiten het netwerk. Hoewel de premies iets hoger kunnen zijn, is dit het meest geschikt voor het beheren van lopende problemen als u weet dat uw favoriete artsen niet in het netwerk zijn.
PPO: Een Preferred Provider Organization (PPO) heeft hogere premies dan een HMO, maar u kunt specialisten en buiten het netwerk zien artsen een verwijzing - de stap van het zien van uw primaire arts overslaan - en copays en co-assurantie voor artsen in het netwerk zijn laag. Dit plan biedt de meeste vrijheid en dekking (zoals het vinden van bijvoorbeeld een nieuwe therapeut), maar komt ook met een hogere maandelijkse betaling.
EPO: Exclusive Provider Organization (EPO) is minder gebruikelijk voor werkgevers om aan te bieden, maar lijkt het meest op een HMO. Met een EPO bent u alleen gedekt voor zorg binnen het netwerk, maar dat netwerk is meestal groter dan een HMO. Voor dat gemak betaal je wat meer premie.
Elk van deze plannen heeft ook: vier "metalen" categorieën om uw maandelijkse premie-opties te structureren: brons, zilver, goud en platina. Deze hebben geen invloed op uw kwaliteit van zorg, maar hoeveel u betaalt? richting je plan. Bronze-plannen hebben de laagste maandelijkse premies maar de hoogste zorgkosten, terwijl Platinum-plannen de hoogste maandelijkse premies hebben, maar de laagste kosten en eigen risico's.
Gezondheidszorg.gov deelt dat Bronze-plannen een goede keuze zijn "als u een goedkope manier wilt om uzelf te beschermen tegen medische scenario's in het ergste geval", en Platinum-plannen zijn voor u als u (of uw gezin) “meestal veel zorg gebruikt en bereid bent een hoge maandpremie te betalen, wetende dat bijna alle andere kosten gedekt.”
Het beste abonnement voor u bepalen
Nu we de meest voorkomende voorwaarden en abonnementen hebben bekeken, voelt u zich hopelijk wat meer gemachtigd om uw voorkeursdekking te vinden! Hier is een stapsgewijze uitleg over het kiezen, afronden en gebruiken van uw zorgverzekeringsplan. (Herinneren, sommige staten mandaat inschrijven voor de ziektekostenverzekering, of u wordt bestraft op uw belastingen.)
1) Zoek uit waar uw dekking vandaan komt en uw tijdlijn.
Er zijn twee primaire manieren om u aan te melden voor een ziektekostenverzekering, hetzij via een werkgever of rechtstreeks via de Marktplaats.
Beide opties doorlopen de Open Inschrijvingsperiode, elk najaar hetzelfde moment waarop u zich kunt inschrijven voor een nieuwe zorgverzekering voor het volgende kalenderjaar. Voor 2022 dekkingOpen inschrijving loopt bijvoorbeeld van 1 november 2021 tot en met 15 januari 2022.
Maar omdat het leven gebeurt, biedt de overheid ook een Speciale inschrijvingsperiode. Met speciale inschrijving kun je je op elk moment van het jaar inschrijven als je een grote verandering in je leven hebt doorgemaakt, zoals trouwen, verhuizen, een baby krijgen of, in mijn geval, het verliezen van een baan (wat ook gepaard ging met COBRA ondersteuning, zodat ik mijn dekking op hetzelfde niveau kan voortzetten totdat ik een nieuw, op de werkgever gebaseerd plan heb gevonden). U moet een aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor speciale inschrijving.
En als u een nieuwe baan bent begonnen (gefeliciteerd!), Een op het bedrijf gebaseerd plan geeft u een deadline om u in te schrijven voor een ziektekostenverzekering, en ze betalen meestal elke maand een deel van uw premie. Als u bijvoorbeeld op 6 juli met een nieuwe baan begint, heeft u mogelijk tot 1 augustus de tijd om uw verzekering af te ronden dekking voor de rest van het jaar, en uw werkgever kan een vast percentage van de kosten dekken - of als u geluk heeft, 100%! Als je vervolgens het jaar daarop bij dezelfde werkgever blijft werken, doorloop je de reguliere tijdlijn van Open Inschrijven.
2) Begrijp uw behoeften.
Onze lichamen zijn wonderbaarlijke dingen, en natuurlijk zijn geen twee hetzelfde - dus het is het belangrijkst om eerst je eigen behoeften (en die van je gezin) te begrijpen voordat je naar plannen kijkt.
Overweeg of u of een familielid een reeds bestaande aandoening of aanhoudende handicap heeft en hoe die medische zorg eruitziet. Dankzij de Affordable Care Act, zorgverzekeringsplannen kan de dekking niet langer ontkennen voor iedereen met een reeds bestaande aandoening, hoewel u de dekking van uw nieuwe verzekeringsmaatschappij wilt controleren voordat u van plan verandert.
Persoonlijk heb ik beheersbare voorwaarden zoals: PMDD en spanning, maar ik heb geen doorlopende afspraken nodig. Aan de andere kant hield ik van mijn voormalige therapeut, die oorspronkelijk in het netwerk zat en daarna buiten het netwerk was. Als ik haar wilde blijven zien, had ik een plan nodig gehad waarin haar dekking was opgenomen of het risico bestond dat ik voor elke sessie volledig uit eigen zak zou betalen.
Hier zijn enkele vragen die u uzelf of iemand anders kunt stellen die mogelijk dekking nodig heeft:
Voor hoeveel gezinsleden heeft u dekking nodig?
Heeft u een voorkeursarts die u graag wilt blijven zien en in het netwerk wilt hebben?
Heb je lopende medicijnen of recepten heb je dekking nodig? Of zouden generieke merken prima werken?
Voorziet u dit jaar grote veranderingen in uw leven (bijv. zwangerschap)?
Heeft u specifieke dekkingsbehoeften buiten doktersbezoeken of laboratoriumwerk, zoals lichamelijke of geestelijke gezondheidstherapie, vruchtbaarheidsbehandelingen of infusies?
Heeft u oog- en tandzorg nodig? (Dit staat meestal los van uw medische verzekering, maar een tandarts- en oogverzekering kunnen in een pakket worden opgenomen.)
Heeft u een FSA- of HSA-in aanmerking komend plan nodig voor lopende medische kosten?
Wat zijn uw ideale maandelijkse premie, eigen bijdrage en eigen risico?
Deze reacties zullen er voor iedereen anders uitzien, en niet elk beschikbaar plan zal alle vakjes aanvinken. Het is echter beter om te weten, zodat u uw opties zorgvuldig kunt verkennen zonder te verzanden in grafieken of namen zoals "Persoonlijk abonnement EPO Bronze Basic 500" (maar nu weet je meestal wat die abonnementsnaam is) middelen!).
3. Bekijk uw beschikbare abonnementsopties.
Op dit punt weet u misschien dat uw gezin een plan nodig heeft met een hogere premie, een lager eigen risico, vrijheid om specialisten te zien en specifieke artsen in het netwerk. Dit is het moment om te kijken of u dit binnen uw opties kunt vinden!
Er zijn een paar manieren om uw plannen te bekijken:
Uw werkgever kan u een blad sturen soortgelijk verschillende opties of premies vergelijken
Als u rechtstreeks koopt, logt u in op Marketplace om abonnementen te vergelijken en voorbeeld prijzen
Maak contact met een Marktplaats-geregistreerde agent om door uw opties te lopen
Doorloop elk plan zorgvuldig regel voor regel om te zien welke dekking het meest aansluit bij uw bovenstaande gezondheidsaudit. Gebruik bij het verfijnen de regels "aftrekbaar", "co-pay", "out-of-pocket maximum" en "premium" om een idee te krijgen van welke categorie "metaal" de juiste keuze is.
Je kan zelfs een spreadsheet maken om de cumulatieve kosten van elk plan te projecteren, rekening houdend met het gemiddelde aantal bezoeken of diensten die u langer dan een jaar nodig heeft (bijv. twee preventieve bezoeken, drie specialistische bezoeken, één doorlopend) recept).
4. Inschrijving afronden.
Je hebt hopelijk een plan gevonden dat alle vakjes aanvinkt - hoera!
Controleer dubbel en driedubbel of uw voorkeursplan de dekking biedt die u nodig heeft voor dagelijkse zorgverleners en noodzakelijke zorg, en of de kosten binnen uw budget passen.
Als uw werkgever de ziektekostenverzekering dekt, moet u de benodigde papieren voor hun interne deadline indienen. Als je online solliciteert, moet je je inschrijving verifiëren via HealthCare.gov en betaal je eerste premie voor de deadline van Open Inschrijving.
Het goede nieuws is dat je enige flexibiliteit hebt, zelfs nadat je je hebt ingeschreven. Ten eerste kun je meestal verander je plan tot en met 15 januari als u besluit uw dekking aan te passen of te wijzigen. Bijvoorbeeld, zelfs als je op de eerste dag van Open Inschrijving je dekking hebt bepaald, maar daarna hebt gevochten een aanhoudend gezondheidsprobleem onmiddellijk daarna, je hebt tot 15 januari om je plan bij te werken overeenkomstig.
Bovendien staan de meeste verzekeringsmaatschappijen een “respijtperiode” als u een maandelijkse premiebetaling mist. U moet rechtstreeks contact met hen opnemen, maar u hebt nog steeds dekking voor die maand zolang u uw premie binnen de respijtperiode betaalt.
Een laatste opmerking: zeg nooit uw oude dekking op voordat uw nieuwe abonnement ingaat! U wilt in geval van nood geen dekkingstekort hebben, anders bent u verantwoordelijk voor 100% van de gezondheidskosten.
5. Vind zorg wanneer u die nodig heeft.
Nadat je je hebt ingeschreven, ontvang je digitale en fysieke kopieën van je verzekeringskaart. Houd altijd een kopie bij je, of het nu op je telefoon is of in je portemonnee, en zorg ervoor dat iedereen in je abonnement hetzelfde doet. Misschien wilt u zelfs een kopie geven aan een vertrouwde dierbare in geval van nood.
Als u zorg ontvangt, geeft u deze kaart aan uw medische zorgverlener. Ze sturen dan informatie over uw bezoek naar de verzekeringsmaatschappij met behulp van gestandaardiseerde CPT-codes voor alle services die ze hebben beheerd en voor elke aanvullende context. De verzekeringsmaatschappij zal dan uw bezoek beoordelen en de in uw plan gespecificeerde dekking verstrekken. Als u niet zeker bent over een aanstaande afspraak of behandeling, kunt u altijd uw provider bellen om uw verzekeringsplan en dekking te bekijken - dit geeft u gemoedsrust op de dag van de afspraak.
Het duurt over het algemeen ongeveer een maand of twee om een factuur van de medische zorgverlener te ontvangen voor uw openstaande kosten (eigen risico's, procedures die niet worden gedekt, enz.). Deze kosten zijn meestal online te betalen via een kaart of per post via een cheque; veel providers bieden ook betalingsinstallatieplannen voor duurdere saldi.
Soms zal uw verzekeringsmaatschappij de dekking weigeren - dit is mij meer dan eens overkomen. Probeer je nog niet te stressen! Als u weet dat uw zorg medisch noodzakelijk was, kunt u in beroep gaan tegen de claim en vechten voor dekking. Je kan ook bekijk de CPT-codes of bel uw arts om er zeker van te zijn dat ze de juiste hebben gebruikt. Eens was mijn code onjuist getypt en was een simpele verandering van codenummers alles wat ik nodig had om mijn afgewezen claim ongedaan te maken.
En als u geen ziektekostenverzekering heeft en spoedeisende zorg nodig heeft, kunt u: nog steeds bezoeken een inloopkliniek of een spoedeisend zorgcentrum om medische behandeling te krijgen - ze kunnen je wettelijk niet wegsturen. Leg uw situatie uit en vraag ondersteuning bij afbetalingsplannen of bij het aanvragen van Medicaid. Als u minder dringende behoeften heeft, kunt u ook goedkope (of soms gratis) gezondheidszorg in uw gemeenschap, zoals voor het COVID-vaccin, prenatale zorg of programma's voor middelenmisbruik.
Het proces van het kiezen van een ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten is vervelend en we hebben nog een lange weg te gaan voordat iedereen in dit land betaalbare of toegankelijke gezondheidszorg heeft. Maar we staan niet alleen in dit proces. Veel organisaties helpen kwaliteitszorg voor iedereen beschikbaar te maken, zoals: Gepland ouderschap, RIP medische schulden lokaal gefinancierde gemeenschapscentra.
Op onze, gemeenschap en kwaliteit voor iedereen (zie je wat ik daar deed?).
