Како пронаћи право покриће
Још 2017. године изгубио сам посао током отпуштања у целој компанији. Још увек се сећам да сам пролазио кроз гомилу папирологије о свом здравственом осигурању, сада невезаном за своје радно место. Увек сам био у плану својих родитеља до тог тренутка – неиронично хвала, Обама – али пошто сам те године напунио 26 година, био сам препуштен и моја наивност се показала.
ХМО? ППО? ХДХП са ХСА? Сам број акронима ми је завртео у глави, а детаљи за сваки план били су подједнако збуњујући.
Од тог времена, поново сам се кретао кроз игру здравственог осигурања (јер је то оно што је у САД, зар не? Игра?). Схватио сам шта све то значи, које су моје потребе и како да пронађем најбољу негу за своју ситуацију.
Сада сам овде да и вама демистификујем процес, јер сви заслужујемо да разумемо и имамо приступ квалитетној медицинској нези.
Треба знати услове здравственог осигурања
Не можемо да уђемо у здравствено осигурање у САД ако не знамо шта покривамо! Хајде да прво прегледамо најважније услове здравственог осигурања. За мање уобичајене термине посетите
И подсетник: трошкови наведени у наставку су примери и варираће у зависности од вашег специфичног плана.
Одбитак: Износ који плаћате ваше осигурање. На пример, ако је ваша франшиза 1.000 долара годишње, прво плаћате те накнаде из свог џепа пре него што осигурање доприноси. Ови одбици могу да се крећу од 0 до 5.000 долара+ у зависности од вашег плана. Цопаи (дефинисане у наставку) не иду на вашу франшизу.
коосигурање: Суосигурање је оно што дугујете јер сте платили своју франшизу. Рецимо да сте већ платили одбитак од 1.000 долара за годину, а затим имате третман од 500 долара. Ако је ваше саосигурање 20%, дуговали бисте 100 долара. Једном када достигнете свој максимум из џепа за годину (дефинисан у наставку), ваше саосигурање се гаси.
Цопаи: Цопаис су фиксни износи за услуге у оквиру вашег плана здравственог осигурања. То је оно што обично плаћате одмах када стигнете код лекара. На пример, лабораторијски тест или посета специјалисти могу коштати 50 долара, док посета пружаоцу хитне неге може коштати 75 долара.
-
Рачун флексибилне потрошње (ФСА): Као додатак осигурању, Флексибилни рачуни потрошње су планови засновани на послодавцима који покривају медицинске трошкове из џепа без пореза. (Ово је алтернатива осигурању, већ начин да се надокнади додатни медицински трошкови.)
Сваки чек, неопорезовани износ ће ићи у ваш ФСА док не достигнете унапред одређено ограничење. Затим можете користити новац током целе године за партиципацију, одбитке, рецепте, медицинске уређаје, па чак и за потребе без рецепта као што су Тиленол или тампони. Овај фонд је обично „искористите га или га изгубите“, јер ћете га морати искористити до краја године. Неки послодавци дозвољавају 500 долара да се пребаце на следећу годину или дају додатно време за коришћење преосталог новца.
Рачун здравствене штедње (ХСА): Слично ФСА, рачуни здравствене штедње користе средства пре опорезивања за плаћање медицинских трошкова—али су доступни само преко Здравствени планови са високим одбитком (ХДХП). Проверите код свог послодавца или у оквиру Маркетплаце-а да ли ваш план испуњава услове за ХСА. Пошто ХДХП нуде ниже месечне премије, али веће одбитке, рачун за здравствену штедњу може помоћи да се покрију те веће трошкове. Средства у ХСА се пребацују из године у годину, и опет, ово је допуна вашем осигурању.
Мрежни провајдер (улаз/излаз): Постоје две врсте провајдера које ћете имати у плану осигурања, у мрежи и ван мреже. Провајдери на мрежи сарађују са вашом осигуравајућом компанијом како би понудили конкурентне, снижене цене за своје услуге, док добављачи ван мреже обично нису покривени. Један пример: Провајдер на мрежи може понудити рендгенске снимке уз надоплату од 20 УСД. Провајдер ван мреже може да вам наплати 30 УСД и пуну цену рендгенског снимања, коју ћете морати да платите из свог џепа.
Максимум из џепа (ООПМ): Максимални износ из џепа је највише што ћете икада морати да платите за покривене услуге у току календарске године, иако то не укључује месечне премије или негу ван мреже. Ако ваш ООПМ износи 5.000 долара и потрошили сте ово на одбитке, партиципацију и суосигурање, план здравственог осигурања ће тада покрити 100% трошкова. Овај број, као и ваша франшиза, биће пропорционално прилагођен на основу индивидуалних или породичних планова; на пример, ваш појединачни ООПМ може бити 5.000 УСД, док укупни ООПМ ваше породице може бити 10.000 УСД.
Премиум: Премије су месечне уплате у ваш план здравственог осигурања, за разлику од периодичне претплате на Нетфлик или телефонског плаћања. Ако ваш послодавац нуди здравствено осигурање, ова премија се директно скида из ваше плате. Ако купите своје здравствено осигурање преко пијаце, плаћате премију ручно или подешавате аутоматско плаћање. Имајте на уму да понекад премије боље одговарају вашим потребама (доћи ћемо до тога за секунд!).
Заједнички планови здравственог осигурања
Постоје четири главне врсте планова здравственог осигурања: ХМО, ППО, ЕПО и ПОС. Технички, било који од планова може се квалификовати као здравствени план са високим одбитком који смо покрили горе, па имајте то на уму.
ХМО: План Организације за здравствено одржавање (ХМО) обично нуди ниже премије, одбитке и партиципацију за ваше медицинске потребе. Међутим, можете видети само докторе унутар мреже и биће вам потребна упутница вашег лекара примарне здравствене заштите ако вам је потребан специјалиста (као што је терапеут, гинеколог или педијатар). Овај план је добар ако немате текућих здравствених проблема и желите нижу месечну премију.
ПОС: Поинт оф Сервице (ПОС) планови су слични ХМО-има — платићете мање за покривеност у мрежи и још увек вам је потребна упутница да посетите специјалисте. Међутим, планови ПОС-а обухватају и докторе ван мреже. Иако премије могу бити мало веће, ово је најбоље за решавање текућих проблема ако знате да ваши жељени лекари нису на мрежи.
ППО: Организација жељеног добављача (ППО) има веће премије од ХМО, али можете видети стручњаке и ван мреже лекарима упут – прескакање корака да посетите свог примарног лекара – а партиципација и суосигурање за лекаре у мрежи су ниско. Овај план омогућава највећу слободу и покривеност (као што је проналажење, рецимо, новог терапеута), али такође долази са већом месечном уплатом.
ЕПО: Организација ексклузивних добављача (ЕПО) је мање уобичајена за послодавце коју нуде, али је најсличнија ХМО. Са ЕПО, бићете покривени само за негу у мрежи, али та мрежа је обично већа од ХМО. Платићете мало више у премијама за ту погодност.
Сваки од ових планова такође има четири „металне” категорије да структурирате своје месечне премијум опције: бронза, сребро, злато и платина. Ово не утиче на ваш квалитет неге, али колико ћете платити према свом плану. Бронзани планови имају најниже месечне премије, али највише трошкове неге, док платинасти планови имају највише месечне премије, али најниже трошкове и одбитке.
Хеалтхцаре.гов дели да су бронзани планови добар избор „ако желите јефтин начин да се заштитите од најгорих медицинских сценарија“, а платинасти планови су за вас ако ви (или ваша породица) „обично користите велику пажњу и спремни сте да платите високу месечну премију, знајући да ће скоро сви остали трошкови бити покривен, затрпан."
Одређивање најбољег плана за вас
Сада када смо прегледали најчешће услове и планове, надамо се да ћете се осећати мало више овлашћеним да пронађете жељену покривеност! Ево корак по корак о одабиру, финализацији и коришћењу вашег плана здравственог осигурања. (Запамтити, неке државе обавезно упишете здравствено осигурање, или ћете бити кажњени на свом порези.)
1) Схватите одакле долази ваша покривеност и ваш временски оквир.
Постоје два основна начина да се пријавите за здравствено осигурање, било преко послодавца или директно преко Маркетплаце-а.
Обе опције пролазе кроз отворени уписни период, у исто време сваке јесени када се можете уписати у нови план здравственог осигурања за следећу календарску годину. За покривање 2022, на пример, отворени упис траје од 1. новембра 2021. до 15. јануара 2022.
Али, пошто се живот дешава, влада нуди и а Посебан уписни период. Специјални упис вам омогућава да се упишете у било које доба године ако сте прошли кроз велику животну промену, попут венчања, селидбе, бебе или, у мом случају, губитка посла (што је такође долазило са ЦОБРА подршку како бих могао да наставим са истим нивоом покривености док не пронађем нови план заснован на послодавцу). Мораћете да се пријавите да бисте се квалификовали за специјални упис.
А ако сте започели нови посао (честитамо!), план компаније ће вам дати рок да се упишете у здравствено осигурање, а они ће обично плаћати део ваше премије сваког месеца. На пример, ако започнете нови посао 6. јула, можда ћете имати до 1. августа да завршите осигурање покривеност до краја године, а ваш послодавац може покрити одређени проценат трошкова—или ако имате среће, 100%! Затим, ако наставите да радите код истог послодавца следеће године, проћи ћете кроз редовну временску линију отвореног уписа.
2) Разумети своје потребе.
Наша тела су чудесне ствари, и наравно, не постоје две исте – тако да је најважније да прво разумете своје потребе (и своје породице) пре него што погледате планове.
Размислите да ли ви или члан породице имате већ постојеће стање или трајни инвалидитет и како та медицинска нега изгледа. Захваљујући Закону о приступачној нези, планови здравственог осигурања не може више да пориче покривеност свима са већ постојећим стањем, иако ћете желети да проверите покриће вашег новог провајдера осигурања пре него што промените планове.
Лично, имам изводљиве услове као ПМДД и анксиозност, али ми не требају стални састанци. С друге стране, волео сам свог бившег терапеута, који је првобитно био у мрежи, а затим се преселио ван мреже. Да сам желео да наставим да је виђам, био би ми потребан план који би укључивао њено покривање или ризик да сваку сесију платим из свог џепа.
Ево неколико питања која треба да поставите себи или било коме другом коме је можда потребна покривеност:
За колико чланова породице требате покриће?
Да ли имате жељеног доктора са којим бисте желели да наставите да посећујете и да имате у мрежи?
Имате лекове или рецепте који су у току требаће вам покривено? Или би генерички брендови функционисали сасвим добро?
Предвиђате ли неке велике животне промене (нпр. трудноћу) ове године?
Да ли имате посебне потребе за покрићем изван посета лекару или лабораторијског рада, као што су физичка или ментална терапија, третмани плодности или инфузије?
Да ли вам је потребна нега за вид и зубе? (Ово је обично одвојено од вашег здравственог осигурања, али осигурање зуба и вида може бити укључено у пакет.)
Да ли вам је потребан план који испуњава услове за ФСА или ХСА за текуће медицинске трошкове?
Које су ваше идеалне месечне премије, партиципације и франшизе?
Ови одговори ће изгледати различито за свакога и неће сваки план који вам је доступан означити сва поља. Међутим, боље је знати, тако да можете пажљиво истражити своје могућности, а да се не заглавите графиконе или имена попут „Персонал План ЕПО Бронзе Басиц 500“ (али сада углавном знате како се тај план зове значи!).
3. Анализирајте доступне опције плана.
До овог тренутка, можда ћете знати да је вашој породици потребан план са вишом премијом, нижим одбитком, слободом да види специјалисте и одређеним лекарима у мрежи. Сада је време да видите да ли ово можете пронаћи у оквиру својих опција!
Постоји неколико начина да видите своје планове:
Ваш послодавац вам може послати лист овако упоређујући различите опције или премије
Ако купујете директно, пријавите се на Маркетплаце да бисте упоредили планове и преглед цена
Повежите се са а Агент регистрован на тржишту да прођете кроз своје опције
Пажљиво прођите кроз сваки план ред по ред да видите која покривеност највише одговара вашој здравственој ревизији изнад. Док се сужавате, користите линије „одбитак“, „ко-плаћање“, „максимум из џепа“ и „премиум“ да бисте стекли утисак о томе која ће „метална“ категорија одговарати.
Можете чак направите табелу да пројектује кумулативне трошкове сваког плана, узимајући у обзир просечан број посета или услуге које су вам потребне више од годину дана (нпр. две превентивне посете, три посете специјалисте, једна у току рецепт).
4. Завршите упис.
Надамо се да сте пронашли план који испуњава све оквире - ура!
Двапут и троструко проверите да ли ваш жељени план има покриће које ће вам требати за свакодневне пружаоце услуга и неопходну негу, као и да ли се трошкови уклапају у ваш буџет.
Ако ваш послодавац покрива здравствено осигурање, мораћете да доставите неопходну документацију до њиховог интерног рока. Ако се пријављујете онлајн, мораћете да верификујете упис путем ХеалтхЦаре.гов и платите своју прву премију до рока за отворени упис.
Добра вест је да имате одређену флексибилност чак и након што завршите упис. Прво, обично можете промените свој план до 15. јануара ако одлучите да треба да прилагодите или измените покривеност. На пример, чак и ако сте се одлучили за покривеност првог дана отвореног уписа, али сте се онда борили тренутног здравственог проблема одмах након тога, имате рок до 15. јануара да ажурирате свој план према томе.
Поред тога, већина осигуравајућих компанија дозвољава „Грејс период” ако пропустите месечну уплату премије. Мораћете да их контактирате директно, али ћете и даље имати покриће за тај месец све док плаћате своју премију у грејс периоду.
Последња напомена: Никада немојте отказивати старо покриће пре него што почне ваш нови план! Не желите да останете без покрића у случају нужде, или ћете бити одговорни за 100% свих здравствених трошкова.
5. Пронађите негу када вам затреба.
Након што се упишете, добићете дигиталне и физичке копије ваше картице осигурања. Имајте копију код себе у сваком тренутку, било на телефону или у новчанику, и уверите се да сви у вашем плану раде исто. Можда бисте чак желели да дате копију вољеној особи од поверења у хитним случајевима.
Док примате негу, даћете ову картицу свом лекару. Они ће затим послати информације о вашој посети осигуравајућем друштву које користи стандардизовани ЦПТ кодови за све услуге које су администрирали и сваки додатни контекст. Осигуравајућа компанија ће затим прегледати вашу посету и обезбедити покриће наведено у вашем плану. Ако нисте сигурни у вези са предстојећим прегледом или третманом, увек можете да позовете свог провајдера да прегледа ваш план осигурања и покриће — ово ће вам пружити мир на дан заказивања.
Обично је потребно око месец или два да добијете фактуру од лекара за ваше неизмирене накнаде (одбитне обавезе, процедуре које нису покривене, итд.). Ове накнаде се обично плаћају онлајн путем картице или поштом путем чека; многи провајдери такође нуде планове за инсталацију плаћања за скупља стања.
Понекад ће ваша осигуравајућа компанија одбити покриће—ово ми се догодило више пута. Покушајте да се још увек не стресате! Ако знате да је ваша здравствена заштита била медицински неопходна, можете се жалити на тужбу и борити се за покриће. Можете такође прегледајте ЦПТ кодове или позовите свог доктора да бисте били сигурни да су користили одговарајуће. Једном је мој код био погрешно откуцан и једноставно пребацивање бројева кода било је све што ми је било потребно да поништим одбијену тврдњу.
А, ако немате здравствено осигурање и потребна вам је хитна помоћ, можете још посећују клинику или центар за хитну негу ради лечења—они вас законски не могу одбити. Објасните своју ситуацију и затражите подршку у вези са плановима отплате или пријавом на хитну Медицаид. Ако имате мање хитне потребе, можете и пронаћи јефтина (или понекад бесплатна) здравствена заштита у вашој заједници, на пример за ЦОВИД вакцину, пренаталну негу или програме злоупотребе супстанци.
Процес одабира здравственог осигурања у Сједињеним Државама је досадан, а пред нама је дуг пут пре него што сви у овој земљи имају приступачну или приступачну здравствену заштиту. Али нисмо сами у овом процесу. Многе организације помажу да квалитетна нега буде доступна свима, нпр Планирано родитељство, РИП Медицал Дебт, и локално финансирани центри заједнице.
Ево наше, заједнице и квалитета за све (видите шта сам тамо урадио?).
