Hur man hittar rätt täckning
Redan 2017 förlorade jag mitt jobb under en företagsomfattande permittering. Jag minns fortfarande att jag tog mig igenom massor av pappersarbete om min sjukförsäkring, nu obunden till min arbetsplats. Jag hade alltid varit på mina föräldrars plan fram till den punkten – ett oironiskt tack, Obama – men eftersom jag fyllde 26 det året var jag ensam och min naivitet visade sig.
HMO? PPO? HDHP med en HSA? Bara det stora antalet akronymer fick mitt huvud att snurra, och detaljerna för varje plan var lika förvirrande.
Sedan dess har jag navigerat i sjukförsäkringsspelet igen (eftersom det är vad det är i USA, eller hur? Ett spel?). Jag har tagit reda på vad det hela innebär, vilka mina behov är och hur jag hittar den bästa vården för min situation.
Nu är jag här för att avmystifiera processen för dig också, eftersom vi alla förtjänar att förstå och ha tillgång till kvalitetssjukvård.
Sjukförsäkringsvillkor att veta
Vi kan inte komma in i USA: s hälsoskydd om vi inte vet vad vi täcker! Låt oss se över de viktigaste sjukförsäkringsvillkoren först. För mindre vanliga termer, besök
Och en påminnelse: Kostnaderna nedan är exempel och varierar baserat på din specifika plan.
Avdragsgill: Beloppet du betalar betalar din försäkring. Till exempel, om din självrisk är 1 000 USD årligen, betalar du dessa avgifter ur fickan först innan försäkringen bidrar. Dessa självrisker kan variera från $0 till $5 000+ beroende på din plan. Copays (definierade nedan) går inte till din självrisk.
Samförsäkring: Samförsäkring är vad du är skyldig att du har betalat din självrisk. Säg att du redan har uppfyllt din avdragsgill på 1 000 $ för året, och ta sedan en behandling på 500 $. Om din samförsäkring är 20 %, skulle du vara skyldig $100. När du har nått ditt maxsumma för året (definierat nedan), fasas din samförsäkring ut.
Copay: Copays är fasta belopp för tjänster inom din sjukförsäkringsplan. Detta är vad du normalt betalar direkt när du kommer till en läkare. Till exempel kan ett labbtest eller specialistbesök kosta 50 USD, medan ett besök hos en akutvårdare kan kosta 75 USD.
-
Flexibelt utgiftskonto (FSA): Som ett komplement till försäkringen är flexibla utgiftskonton arbetsgivarbaserade planer som täcker utgifter för sjukvård utan skatt. (Detta är ett alternativ till försäkring utan snarare ett sätt att kompensera för extra medicinska kostnader.)
Varje lönecheck kommer ett obeskattat belopp att gå till din FSA tills du når din förutbestämda gräns. Du kan sedan använda pengarna under hela året till betalningar, självrisker, recept, medicinsk utrustning och till och med receptfria behov som Tylenol eller tamponger. Denna fond är vanligtvis "använd den eller förlora den", eftersom du måste använda den i slutet av året. Vissa arbetsgivare tillåter 500 $ att rulla över till nästa år eller beviljar ytterligare tid för att använda de överblivna pengarna.
Health Savings Account (HSA): I likhet med FSA: er använder hälsosparkonton medel före skatt för att betala för medicinska utgifter - men de är endast tillgängliga via Hälsoplaner med hög självrisk (HDHP). Kontrollera med din arbetsgivare eller på Marketplace för att se om din plan är HSA-berättigad. Eftersom HDHP erbjuder lägre månatliga premier men högre självrisker, kan ett hälsosparkonto hjälpa till att täcka de högre kostnaderna. Medel i en HSA rullar över år till år, och återigen, detta är ett komplement till din försäkring.
Nätverksleverantör (in/ut): Det finns två typer av leverantörer du kommer att ha i en försäkringsplan, i nätverk och utanför nätverk. Nätverksleverantörer samarbetar med ditt försäkringsbolag för att erbjuda konkurrenskraftiga, rabatterade priser för sina tjänster, medan leverantörer utanför nätverket vanligtvis inte omfattas. Ett exempel: En leverantör inom nätverket kan erbjuda röntgenstrålar med en betalning på $20. En leverantör utanför nätverket kan debitera dig en $30 kopia och hela kostnaden för röntgen, som du måste betala direkt.
Max ur fickan (OOPM): Out-of-pocket Maximum är det högsta du någonsin kommer att behöva betala för täckta tjänster inom kalenderåret, även om detta inte inkluderar månatliga premier eller vård utanför nätverket. Om din OOPM är 5 000 USD och du har spenderat detta på självrisker, sambetalningar och samförsäkring, täcker sjukförsäkringsplanen 100 % av kostnaderna. Detta antal, liksom din självrisk, kommer att justeras proportionellt baserat på individuella planer eller familjeplaner; till exempel kan din individuella OOPM vara 5 000 USD, medan din familjs totala OOPM kan vara 10 000 USD.
Premie: Premier är månatliga betalningar till din sjukförsäkringsplan, inte olikt ett återkommande abonnemang på Netflix eller en telefonbetalning. Om din arbetsgivare erbjuder sjukförsäkring tas denna premie direkt från din lönecheck. Om du köper din sjukförsäkring genom marknadsplatsen, betalar du premien manuellt eller ställer in automatisk betalning. Tänk på att ibland passar premier bättre för dina behov (vi kommer till det på en sekund!).
Gemensamma sjukförsäkringsplaner
Det finns fyra huvudtyper av sjukförsäkringsplaner: HMO, PPO, EPO och POS. Tekniskt sett kan vilken som helst av planerna kvalificera sig som en hälsoplan med hög självrisk som vi täckte ovan, så tänk på det.
HMO: En plan för Health Maintenance Organization (HMO) erbjuder vanligtvis lägre premier, självrisker och copays för dina medicinska behov. Du kan dock bara träffa läkare inom nätverket, och du behöver en remiss från din primärvårdsläkare om du behöver en specialist (som en terapeut, gynekolog eller fotterapeut). Den här planen passar bra om du inte har några pågående medicinska problem och du vill ha en lägre månatlig premie.
POS: Point of Service (POS)-planer liknar HMOs – du betalar mindre för täckning i nätverket och du behöver fortfarande en remiss för att träffa en specialist. Men POS-planer täcker också läkare utanför nätverket. Även om premierna kan vara något högre, är detta den bästa passformen för att hantera pågående problem om du vet att dina föredragna läkare inte är i nätverket.
PPO: En Preferred Provider Organisation (PPO) har högre premier än en HMO, men du kan se specialister och utanför nätverket läkare en remiss – hoppa över steget att träffa din primärläkare – och kopior och samförsäkring för läkare i nätverket är låg. Denna plan ger maximal frihet och täckning (som att hitta, säg, en ny terapeut) men kommer också med en högre månatlig betalning.
EPO: Exclusive Provider Organisation (EPO) är mindre vanligt för arbetsgivare att erbjuda, men det liknar mest en HMO. Med en EPO täcks du bara av vård inom nätverket, men det nätverket är vanligtvis större än en HMO. Du kommer att betala lite mer i premier för den bekvämligheten.
Var och en av dessa planer har också fyra "metall"-kategorier för att strukturera dina månatliga premiumalternativ: brons, silver, guld och platina. Dessa påverkar inte din vårdkvalitet men hur mycket du kommer att betala mot din plan. Bronsplaner har de lägsta månatliga premierna men de högsta kostnaderna för vård, medan Platinum-planer har de högsta månatliga premierna men de lägsta kostnaderna och självrisker.
Healthcare.gov delar att bronsplaner är ett bra val "om du vill ha ett billigt sätt att skydda dig från värsta tänkbara medicinska scenarier", och platinaplaner är för dig om du (eller din familj) "vanligtvis använder mycket omsorg och är villig att betala en hög månatlig premie, med vetskap om att nästan alla andra kostnader kommer att bli täckt."
Att bestämma den bästa planen för dig
Nu när vi har granskat de vanligaste villkoren och planerna, förhoppningsvis känner du dig lite mer bemyndigad att hitta din föredragna täckning! Här är ett steg-för-steg för att välja, slutföra och använda din sjukförsäkringsplan. (Kom ihåg, vissa stater mandat att registrera sig i sjukförsäkringen, annars kommer du att bli straffad på din skatter.)
1) Ta reda på var din täckning kommer ifrån och din tidslinje.
Det finns två primära sätt att teckna en sjukförsäkring, antingen genom en arbetsgivare eller direkt via Marketplace.
Båda alternativen går igenom den öppna anmälningsperioden, samma tidpunkt varje höst där du kan teckna en ny sjukförsäkringsplan för nästa kalenderår. För 2022 täckning, till exempel, öppen registrering pågår från 1 november 2021 till 15 januari 2022.
Men eftersom livet händer, erbjuder regeringen också en Särskild anmälningsperiod. Specialregistrering gör att du kan registrera dig när som helst på året om du har gått igenom en stor livsförändring, som att gifta dig, flytta, skaffa barn eller i mitt fall förlora ett jobb (vilket också följde med KOBRA stöd så att jag kunde fortsätta på samma nivå av täckning tills jag hittade en ny arbetsgivarbaserad plan). Du måste ansöka för att kvalificera dig för Special Enrollment.
Och om du har börjat ett nytt jobb (grattis!), kommer en företagsbaserad plan att ge dig en deadline för att anmäla dig till sjukförsäkringen, och de kommer vanligtvis att betala för en del av din premie varje månad. Om du till exempel börjar ett nytt jobb den 6 juli kan du ha fram till den 1 augusti på dig att slutföra din försäkring täckning för resten av året, och din arbetsgivare kan täcka en viss procentandel av kostnaderna – eller om du har tur, 100%! Sedan, om du fortsätter att arbeta hos samma arbetsgivare följande år, går du igenom den vanliga tidslinjen för öppen registrering.
2) Förstå dina behov.
Våra kroppar är underbara saker, och naturligtvis är ingen den andra lik - så det är viktigast att först förstå dina egna behov (och din familjs) innan du tittar på planer.
Fundera på om du eller en familjemedlem har ett redan existerande tillstånd eller pågående funktionsnedsättning och hur den medicinska vården ser ut. Tack vare Affordable Care Act planerar sjukförsäkringar kan inte längre neka täckning till alla med ett redan existerande tillstånd, även om du vill kontrollera din nya försäkringsleverantörs täckning innan du byter plan.
Själv har jag hanterbara förutsättningar som PMDD och ångest, men jag behöver inga löpande möten. Å andra sidan älskade jag min tidigare terapeut, som ursprungligen var i nätverket och sedan flyttade utanför nätverket. Om jag ville fortsätta träffa henne skulle jag ha behövt en plan som inkluderade hennes täckning eller riskerar att betala för varje session helt ur fickan.
Här är några frågor att ställa till dig själv eller någon annan som kan behöva täckning:
Hur många familjemedlemmar behöver du täckning för?
Har du en föredragen läkare som du vill fortsätta träffa och ha i nätverket?
Har du pågående mediciner eller recept du behöver täckas? Eller skulle generiska märken fungera bra?
Förutser du några stora förändringar i livet (t.ex. graviditet) i år?
Har du specifika täckningsbehov utanför läkarbesök eller laboratoriearbete, som fysisk eller psykisk hälsoterapi, fertilitetsbehandlingar eller infusioner?
Behöver du syn och tandvård? (Detta är vanligtvis separat från din sjukförsäkring, men tand- och synförsäkring kan inkluderas i ett paket.)
Behöver du en FSA- eller HSA-berättigad plan för pågående medicinska utgifter?
Vad är din ideala månatliga premie, copays och självrisker?
Dessa svar kommer att se olika ut för alla, och inte alla tillgängliga planer kommer att markera alla rutorna. Det är dock bättre att veta, så att du eftertänksamt kan utforska dina alternativ utan att bli för fast diagram eller namn som "Personal Plan EPO Bronze Basic 500" (men nu vet du mest vad planen heter betyder att!).
3. Läs igenom dina tillgängliga planalternativ.
Vid det här laget kanske du vet att din familj behöver en plan med en högre premie, en lägre självrisk, frihet att träffa specialister och specifika läkare i nätverket. Nu är det dags att se om du kan hitta detta inom dina alternativ!
Det finns några sätt att se dina planer:
Din arbetsgivare kan skicka ett blad till dig så här jämföra olika alternativ eller premier
Om du köper direkt, logga in på Marketplace för att jämföra planer och förhandsgranska priser
Anslut med en Marketplace-registrerad agent att gå igenom dina alternativ
Gå noggrant igenom varje plan rad för rad för att se vilken täckning som bäst passar din hälsorevision ovan. När du avgränsar, använd raderna "avdragsgill", "sambetalning", "maximum i fickan" och "premium" för att få en känsla av vilken "metall"-kategori som passar rätt.
Du kan till och med bygga ett kalkylblad att projicera de ackumulerade kostnaderna för varje plan, med hänsyn till det genomsnittliga antalet besök eller tjänster du behöver under ett år (t.ex. två förebyggande besök, tre specialistbesök, ett pågående recept).
4. Slutför registreringen.
Du har förhoppningsvis hittat en plan som markerar alla rutorna – hurra!
Dubbel- och trippelkolla att din föredragna plan har den täckning du behöver för vardagliga leverantörer och nödvändig vård, och att kostnaderna ryms inom din budget.
Om din arbetsgivare täcker sjukförsäkringen måste du lämna in nödvändiga papper inom deras interna deadline. Om du ansöker online måste du verifiera din registrering via HealthCare.gov och betala din första premie innan deadline för öppen registrering.
Den goda nyheten är att du har viss flexibilitet även efter att du har avslutat registreringen. För det första kan du vanligtvis ändra din plan fram till den 15 januari om du bestämmer dig för att du behöver justera eller ändra din täckning. Till exempel, även om du bestämt din täckning den första dagen av Open Enrollment men sedan kämpade ett pågående hälsoproblem omedelbart efter har du fram till den 15 januari på dig att uppdatera din plan följaktligen.
Dessutom tillåter de flesta försäkringsbolag en "frist” om du missar en månatlig premiebetalning. Du måste kontakta dem direkt, men du har fortfarande täckning för den månaden så länge du betalar din premie inom respitperioden.
En sista anmärkning: Avbryt aldrig din gamla täckning innan din nya plan börjar! Du vill inte sitta kvar med en täckning i händelse av en nödsituation, eller så kommer du att stå för 100 % av eventuella hälsokostnader.
5. Hitta vård när du behöver det.
Efter att du har registrerat dig får du digitala och fysiska kopior av ditt försäkringskort. Ha alltid en kopia på dig, oavsett om du har telefonen eller plånboken, och se till att alla i din plan gör detsamma. Du kanske till och med vill ge en kopia till en betrodd älskad i händelse av en nödsituation.
När du får vård kommer du att ge detta kort till din läkare. De skickar sedan information om ditt besök till försäkringsbolaget med hjälp av standardiserade CPT-koder för alla tjänster de administrerade och eventuella ytterligare sammanhang. Försäkringsbolaget kommer sedan att granska ditt besök och tillhandahålla det täckning som anges i din plan. Om du är osäker på ett kommande möte eller behandling kan du alltid ringa din leverantör för att se över din försäkringsplan och ditt täckning – detta ger dig sinnesfrid på mötesdagen.
Det tar vanligtvis ungefär en månad eller två att få en faktura från läkaren för dina utestående avgifter (självrisker, förfaranden som inte täcks, etc.). Dessa avgifter betalas vanligtvis online via kort eller med posten via check; många leverantörer erbjuder också betalningsinstallationsplaner för dyrare saldon.
Ibland kommer ditt försäkringsbolag att neka täckning – detta har hänt mig vid mer än ett tillfälle. Försök att inte stressa ännu! Om du vet att din sjukvård var medicinskt nödvändig kan du överklaga anspråket och kämpa för täckning. Du kan också granska CPT-koderna eller ring din läkare för att säkerställa att de använde lämpliga. En gång var min kod felaktigt inskriven och en enkel byte av kodnummer var allt jag behövde för att ångra mitt nekade anspråk.
Och om du inte har en sjukförsäkring och behöver akutvård kan du det fortfarande besök en mottagningsmottagning eller akutvårdscentral för att få medicinsk behandling – de kan lagligen inte avvisa dig. Förklara din situation och begär stöd med återbetalningsplaner eller med att ansöka till akut Medicaid. Har du mindre akuta behov kan du också hitta lågkostnads (eller ibland gratis) sjukvård i ditt samhälle, som för covid-vaccin, mödravård eller missbruksprogram.
Processen att välja sjukförsäkring i USA är en tråkig sådan, och vi har en lång väg kvar att gå innan alla i detta land har överkomlig eller tillgänglig sjukvård. Men vi är inte ensamma i den här processen. Många organisationer hjälper till att göra kvalitetsvård tillgänglig för alla, t.ex Planerat föräldraskap, RIP Medicinsk skuldoch lokalt finansierade samhällscentra.
Här är till vår, gemenskap och kvalitet för alla (se vad jag gjorde där?).
